Seguradora deve pagar despesas com cirurgia bariátrica de segurada com obesidade mórbida

A gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras co-morbidades decorrentes da obesidade em grau severo. Nesse caso, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento ao recurso especial de empresa, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento.

A segurada entrou na justiça contra a seguradora, com o objetivo de ver reconhecido o dever da empresa de plano de saúde de arcar com as despesas médico-hospitalares relativas ao procedimento cirúrgico conhecido como cirurgia bariátrica. Em primeiro grau, a paciente obteve liminar em medida cautelar para que a seguradora custeasse os gastos com a cirurgia, que já havia sido realizada sem desembolso do plano de saúde.

Posteriormente, o Juízo de Direito da Comarca de Sinop/MT julgou procedentes os pedidos da ação principal e da cautelar, tornando definitiva a liminar favorável à paciente, ou seja, determinando que a empresa reembolsasse a segurada de todas as despesas referentes à cirurgia. A empresa apelou, mas a sentença foi mantida. “Não pode a entidade prestadora dos serviços de saúde se recusar a autorizar e arcar com as despesas relativas ao tratamento de obesidade mórbida, que não possui fins estéticos, mas alerta para riscos à saúde da paciente, sob o fundamento de negativa de cobertura contratual”.

Inconformada, a empresa recorreu ao STJ alegando, entre outras teses, “a legalidade da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano procedimentos clínicos ou cirúrgicos relativos a emagrecimento e/ou ganho de peso”.

O relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, não acolheu os argumentos da empresa. “O tratamento pleiteado pela autora e indicado por especialista, com a concordância de outros médicos de diversas especialidades, dentre eles, psiquiatra, endócrino, pneumologista e cardiologista, não possuía fim estético, considerando que a obesidade mórbida da autora trazia riscos à sua saúde, como comprovam os laudos anexados ao processo”.

Em seu voto, o ministro Salomão citou a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. “Neste caso, as instâncias ordinárias indicaram que a multiplicidade das consequências da doença apontada no laudo médico indica riscos iminentes à vida da paciente. Desse modo, a cirurgia se tornou indispensável à sobrevida da autora. Portanto é ilegítima a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro.

De acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física (legibildade) quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Nesse processo, havendo, por um lado, cláusula excludente de tratamento para emagrecimento ou ganho de peso, e, por outro lado, cláusula de cobertura de procedimentos cirúrgicos de endocrinologia e gastroenterologia, o conflito interpretativo soluciona-se em benefício do consumidor, conforme o artigo 49 do CDC.

Processo: Resp 1175616