STJ decide: É abusiva a atitude da operadora que recusa custeio de despesas do recém-nascido após o prazo de 30 dias de seu nascimento.

No Informativo de Jurisprudência nº 773 do Superior Tribunal de Justiça, de 09 de maio de 2023, houve destaque para o julgado no REsp 2.049.636-SP, de Relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, da Terceira Turma, que por unanimidade entendeu:

7. O recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana. 8. Nessas situações, exaurido o prazo legal, o neonato não inscrito, a título de contraprestação, deve ser considerado como se inscrito fosse, mesmo que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece com os beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos. Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da avença.9. É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo.

No caso dos autos, a controvérsia era definir se a operadora de plano de saúde deveria continuar a custear tratamento médico de recém-nascido - filho de dependente e neto do titular - internado em UTI neonatal devido a problemas decorrentes de parto prematuro, quando ultrapassado o 30º (trigésimo) dia de seu nascimento.

A Lei dos Planos de saúde - Lei 9656/98, no art. 12, determina que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

Assim, a questão a ser dirimida era: se a inscrição do recém-nascido não for realizada nesses 30 (trinta) dias e houver necessidade de continuidade do tratamento, deveria o plano de saúde continuar a cobrir as despesas médico-hospitalares?

Nesse cenário, a 3ªTurma do STJ, neste julgado, entendeu que o esgotamento do prazo de 30 (trinta) dias após o parto não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido.

Com relação a contraprestação pela assistência a ser assegurada pelo plano de saúde, entendeu que não deve a operadora buscar o ressarcimento de despesas, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades como se inscrito estivesse o recém-nascido.

Conclui-se, desse modo que:

É abusiva a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato que seja filho de dependente e neto do titular ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento.

Destaca-se trecho do voto do relator:

Como cediço, independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui aludido neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto ( REsp nº 1.269.757/MG, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 31/5/2016), sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente. Logo, o esgotamento desse prazo não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido.

Assim, extrai de todo o apresentado que o recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar a necessidade de tratamento médico, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico cujo plano coletivo foi extinto.

Para este último caso o STJ fixou a seguinte tese no Tema Repetitivo n.º 1082:

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Dessa maneira, em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana.

Fonte: STJ

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