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20 de Junho de 2024

STJ decide: tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde

Publicado por Aline Vasconcelos
ano passado

Resumo da notícia

A 3ª Turma do STJ entendeu que equoterapia é método de reabilitação necessário em casos de pessoas com transtorno global do desenvolvimento.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral.

A relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, recordou que diversas manifestações da ANS sobrevieram ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A ministra destacou que:

o fato de a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estarem enquadradas na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essas condições que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

Sobre a equoterapia, Nancy Andrighi ressaltou que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

Tanto assim é que há a Lei 13.830/2019 que trata da prática de equoterapia dispõe sobre sua efetividade como recurso terapêutico motivador.

Sobre o ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2022:

Dessa forma, de acordo com o novo § 4º do art. 6º da RN n.º 465/2021, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Portanto, cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica para o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Diante disso, a operadora está obrigada a disponibilizar atendimento com profissionais de saúde aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, nos termos do § 4º do art. 6º da RN n.º 465/2022, e observando as regras de garantia de atendimento previstas na RN n.º 259/2011

Declarou a relatora que:

"Nessa toada, foi editada a Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica".

A ministra afirmou que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário.

Apenas na hipótese de não haver prestador credenciado é que ela tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.

Assim, concluiu a relatora que:

"Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada (como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt), deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso".

Nesse cenário, a Lei dos Planos de Saúde, quando alterada pela Lei 14.454/2022, dispôs que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica, de modo que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, a partir da existência das evidências científicas, ainda quando tratar de terapia não prevista no rol, deve a operadora de saúde garantir a cobertura.

Fonte: STJ

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3 Comentários

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Fernanda Mainieri PRO
1 ano atrás

Ótimo e atualizado artigo! Parabéns! continuar lendo

Jusleny Junqueira
1 ano atrás

Alzheimer avançado o plano tem que cobrir também, pois trata de paralisação do cérebro continuar lendo

Marco Silva PRO
1 ano atrás

É antes de tudo uma questão de humanidade. Situação de grave comprometimento sentimental de pais e mães. Corretíssimo o decisum. continuar lendo