STJ determina que a cirurgia para retirar excesso de pele faz parte do tratamento da obesidade e deve ser paga pelo plano de saúde

DECISAO (www.stj.jus.br)

Cirurgia para retirar excesso de pelé faz parte do tratamento da obesidade e deve ser paga pelo plano de saúde

A cirurgia plástica para a retirada do excesso de pelé (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade mórbida e deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em processo relatado pelo ministro Massami Uyeda.

Por unanimidade, o colegiado concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei 9656/98. É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida, ressaltou o relator.

No caso em questão, o Pró Salute Serviços para a Saúde Ltda. recorreu ao STJ contra decisao do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) que determinou o fornecimento e o custeio da cirurgia para uma paciente segurada. Ela perdeu cerca de 90 quilos após submeter-se à cirurgia de redução de estômago, o que ensejou a necessidade de remoção do excesso de pelé no avental abdominal, mamas e braços.

Para o TJRS, a cirurgia plástica de remoção de tecidos adiposos e epiteliais necessária para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida não se confunde com tratamento estético, não sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de cirurgias e tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.

No recurso, a empresa de saúde sustentou que o contrato firmado entre as partes é bastante claro ao excluir, de forma expressa, o procedimento de cirurgia reparadora estética e que a própria legislação que disciplina a cobertura mínima dos planos de saúde exclui as cirurgias com essa finalidade.

Segundo o ministro Massami Uyeda, está comprovado que as cirurgias de remoção de excesso de pelé consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a correr nas regiões onde a pelé dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Assim, estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente e os conseqüentes cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.

Em seu voto, o relator também ressaltou que todos os contratos firmados em data posterior à entrada em vigor da Lei 9656/98 necessariamente compreendem a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde. (Resp 1136475/RS, Min. Rel. MINISTRO MASSAMI UYEDA, Julgado em 16.03.2010)

NOTAS DA REDAÇAO

Entende-se que a Cirurgia estética é um ramo da Cirurgia Plástica, orientado para a busca da perfeição das formas e não para melhorar funções ou tratar doenças. Em razão desse fundo de melhoria do corpo para deleite e satisfação psicológica é que a Lei 9.656/98 a excepciona em seu art. 10 que transcrevemos (grifos nossos):

Veja-se que a vedação é quanto ao tratamento com finalidade estética. Entende-se por tratamento estético o conjunto de manobras e técnicas aplicadas à superfície corpórea com a finalidade de melhorar o aspecto estético, o que contribui significativamente para um equilíbrio psicossocial, uma vez que busca uma melhora na qualidade de vida.

O caso em comento então precisa dispor dessas definições médicas, que fogem às normas do Direito para a compreensão do tema.

A questão em tela levou ao STJ a apreciação quanto à natureza da cirurgia de retirada da pelé que sobra quando da perda rápida de peso fruto de cirurgia bariométrica, para se estabelecer se a mesma é estética ou não, e a obrigatoriedade de haver cobertura ou não pelo plano de saúde dos custos comumente suportados por aqueles que podem bancar uma cirurgia cara como a de retirada de tecidos epiteliais. Não raro são os casos em que o paciente tem a saúde restaurada pela perda de peso, mas sofre das vergonhas das deformidades que restam da perda de peso em curto período de tempo, levando muitas vezes a reverter o tratamento e ganhar novamente peso.

Como dizem por aí, pode-se tirar a gordura, mas não a cabeça de gordo.

O que é preciso ficar claro, e a decisão do pretório excelso clarificou de forma magistratal, é que a cirurgia bariométrica tem fundo clínico e de tratamento médico fundamental no tratamento à obesidade mórbida. A consequencia é uma perda de peso, e aumento de auto-estima do paciente que passa a viver uma nova realidade de inclusão social que pode ser abatida pelas deformidades e excesso de pelé que passam a ser suportadas pelo paciente.

Não há dúvidas para a medicina que a cirurgia bariométrica é o tratamento adequado àqueles que sofrem risco de saúde devido ao excesso de peso, com vistas a como reduzir o peso que agrava o quadro de saúde do paciente, melhorando a qualidade de vida e diminuindo os riscos sofridos em razão de obesidade mórbida. É inclusive tratamento adotado quando não há outra saída aos pacientes com obesidade que por tratamento e dieta alimentar não obtém sucesso algum na perda de peso, agravando-se em demasia as consequências experimentadas pelo excesso de peso.

O que se tinha antes da manifestação do STJ é que o paciente, por uma questão de tratamento médico recebia a cobertura pelo plano de saúde da cirurgia bariométrica, desde que indicado a não possibilidade de redução de peso por outros meios, formando-se um apanhado por exames médicos, laudos, perícias, e manifestação do médico no sentido de não haver outra solução senão pela intervenção cirúrgica. Então após obter êxito no tratamento, tinha que arcar com a cirurgia de retirada da pelé em excesso, por ser considerada pelos planos de saúde de caráter estético.

Ocorre, que o paciente que se submete à cirurgia bariométrica, por óbvio precisará retirar a pelé que sobrará pela perda de peso rápida, sendo necessário operar reparos no corpo em decorrência das deformações que surgem da própria cirurgia de redução de estômago. A questão não é meramente estética, e sim como notadamente observou a Corte Superior, uma consequência do tratamento ao qual se submeteu o paciente, devendo, portanto, ser também realizada com cobertura do plano de saúde.

O que temos, portanto, é o exercício do STJ no âmbito de suas competências em interpretar o sentido da norma, estabelecendo que a exceção da não cobertura do plano de saúde no que tange às cirurgias estéticas não se aplica à cirurgia de correção de excesso de pelé surgida em razão de cirurgia bariométrica. Louvável a postura do Tribunal da Cidadania que se posicionou pelo dever da empresa prestadora do plano de saúde cobrir em cirurgia destinada à retirada do excesso de tecido epitelial.

Fonte: Tratamento estético para mama no pré e pós cirurgia plástica . http://www.belezain.com.br/medestetica/mamoplastia.asp, disponível em 18.03.2010.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...] II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

[...]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

[...]

1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

2o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o1oo do art. 1ooo desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)