cédula de identidade nº _________________ e do CPF nº ________________, declara sob as penas da lei que a receita bruta da empresa é igual ou inferior a R$ ______________ (Valor por extenso), em cada ano calendário , conforme determina o artigo 3º, inciso I, da lei complementar nº 123/06.
Declaro, outrossim, sob as penas do artigo 299 do código penal, de que a empresa se enquadra na situação de microempresa ou empresa de pequeno porte, nos termos da lei complementar 123/06, bem assim que inexistem fatos supervenientes que conduzam ao desempenho desta situação.
São Paulo, ____ de ________________ de 2014.