Terapia ABA - Uma obrigação do plano de saúde

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurológica complexa que afeta a comunicação, o comportamento e a interação social das pessoas. Os avanços na compreensão do TEA têm destacado a importância de intervenções precoces e especializadas para melhorar a qualidade de vida e o desenvolvimento desses indivíduos. Nesse contexto, a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) tem se mostrado eficaz, sendo reconhecida internacionalmente como uma intervenção fundamentada em evidências para o tratamento do TEA.

No entanto, a disponibilidade e o acesso à Terapia ABA nem sempre são garantidos para os indivíduos com TEA no Brasil. Muitas famílias enfrentam dificuldades em arcar com os altos custos dessa terapia, o que levanta questões importantes sobre a responsabilidade dos planos de saúde em fornecer cobertura para esse tipo de tratamento.

O que a Lei diz sobre isso

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as diretrizes básicas para a regulamentação dos planos de saúde no Brasil. De acordo com essa legislação, os planos de saúde têm a obrigação de oferecer cobertura para tratamentos e procedimentos médicos necessários à preservação da saúde dos beneficiários.

Nesse contexto, surge a questão da obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir a Terapia ABA para beneficiários portadores do TEA. Embora a legislação brasileira não faça menção específica a esse tipo de terapia, diversos precedentes judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes com TEA à cobertura da Terapia ABA pelos planos de saúde.

Esses precedentes fundamentam-se, principalmente, no princípio da integralidade da assistência à saúde, consagrado pela Constituição Federal e pela Lei nº 9.656/1998. Esse princípio estabelece que os planos de saúde devem fornecer cobertura para todos os tratamentos necessários à preservação da saúde dos beneficiários, independentemente de estarem previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que os Tribunais tem falado sobre isso

Bem sabemos que não basta a lei firmar um Direito ao cidadão, mas é necessário que os Tribunais de Justiça do país apliquem a norma. A jurisprudência brasileira tem reconhecido a Terapia ABA como uma intervenção terapêutica eficaz e necessária para o tratamento do TEA, equiparando-a a outras formas de tratamento já cobertas pelos planos de saúde. Nesse sentido, os tribunais têm determinado que os planos de saúde devem custear a Terapia ABA quando prescrita por médico especialista como parte do tratamento do TEA.

Abaixo citamos algumas jurisprudências dos principais Tribunais do país:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO À EDUCAÇÃO INCLUSIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA EM FACE DE ENTE PÚBLICO MUNICIPAL. PEDIDO DE PROFESSOR DE APOIO PARA ALUNO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONCESSÃO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. IRRESIGNAÇÃO DO MUNICÍPIO RÉU QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DA TAXA JUDICIÁRIA. DIREITO À EDUCAÇÃO QUE ABRANGE O DIREITO AO ENSINO INCLUSIVO AOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS, CONFORME PRECEITOS DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCAÇÃO, ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE, ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA E LEI Nº 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. MUNICÍPIO RÉU VENCIDO NA DEMANDA QUE DEVE ARCAR COM O PAGAMENTO DA TAXA JUDICIÁRIA, NA FORMA DA SÚMULA NO. 145 DO TJRJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRJ - 0811047-52.2022.8.19.0004, Data de Julgamento: 21/03/2023 - Data de Publicação: 23/03/2023)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Plano de saúde. Autor que é portador de "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento. Metodologia ABA. Sentença de parcial procedência. Insurgência da requerida. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Reembolso será integral, se, eventualmente, a ré não possuir profissionais habilitados em sua rede credenciada e próxima à residência do autor. Inteligência do disposto no art. 4º, incisos I e II, §§ 1º e 2º, da RN 259/11. Tratamento de psicopedagogia que, todavia, foge do âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional. Dano moral. Caracterização. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Indenização fixada em R$ 4.000,00 que não comporta redução. Sentença reformada em parte apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento de psicopedagogia RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1018710-66.2023.8.26.0577; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2024; Data de Registro: 14/03/2024)

Os desafios

Apesar dos avanços na jurisprudência, ainda persistem desafios relacionados à garantia do acesso à Terapia ABA para todos os beneficiários com TEA. Muitas famílias enfrentam longas batalhas judiciais e burocráticas para obter a cobertura dessa terapia pelos planos de saúde, o que ressalta a necessidade de uma regulamentação mais clara e abrangente sobre o assunto.

Conclusão

Em suma, a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir a Terapia ABA para beneficiários portadores do TEA é um tema relevante e atual no contexto da saúde suplementar no Brasil. A jurisprudência brasileira tem reconhecido progressivamente o direito dos pacientes com TEA à cobertura dessa terapia, reafirmando o princípio da integralidade da assistência à saúde e a necessidade de garantir o acesso a tratamentos eficazes e fundamentados em evidências para essa população.

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Texto escrito por: STHEFANY DUTRA, advogada, formada pela Universidade Estácio de Sá, inscrita na OAB/RJ sob o nº 211.585 - www.sdutraadvocacia.com.br