Cliente receberá ressarcimento de plano de saúde

Prestes a realizar uma cirurgia, a mulher entrou em contato com a empresa que se negou em abonar a intervenção cirúrgica alegando "ausência de cobertura contratual

Uma cliente deverá ser indenizada pela Sul América Seguro Saúde S/A em mais de R$ 31 mil por danos materiais e ainda R$ 10 mil por danos morais, em razão da negativa de cobertura de um tratamento, considerada ilegal pela juíza. A determinação é da juíza da 1ª Vara Cível de BH, Soraya Hassan Baz Lauar.

De acordo com o processo, a cliente pagava pela cobertura do plano de saúde desde 1998. Em 2009, ao ser diagnosticada como portadora de artrose no quadril e necessitando de cirurgia emergencial com implantação de"prótese total", requereu a autorização para o procedimento, mas a Sul América Seguros negou, sob justificativa de"ausência de cobertura contratual

A cliente pagou pelo procedimento, mas entrou com o processo contra a seguradora sob a alegação de abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses abusiva, considerando-a exageradamente desvantajosa para o consumidor.

Já a seguradora defendeu-se no processo justificando que autorizou o procedimento e negou apenas o pagamento de órtese e prótese, com base na cláusula do contrato que permite excluir essa responsabilidade.

Ao analisar o processo, a juíza Soraya Hassan Lauar considerou incontestável a aplicação do CDC. Ela citou, dentre outros, o que está previsto nos artigos 14 e 18, que estabelecem ser defeituoso o serviço quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar e a obrigação de adequação dos produtos e serviços aos fins que são esperados deles, "sob pena de se tornarem impróprios para o consumo

A juíza destacou que, ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem a expectativa de que a prestadora do serviço pague pelos tratamentos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Assim, ela julgou a cláusula restritiva de tratamento"além de ilegal, inconstitucional", destacando que a saúde e a vida estão previstos na Constituição de 1988 como direitos fundamentais básicos e o desrespeito a essa regra implicaria em ofensa ao princípio da dignidade humana.

Ela julgou procedente o pedido de indenização de R$ 31.118,96 por danos materiais, decorrentes do pagamento de serviços médico-hospitalares, comprovado pela cliente. Também considerou que a recusa da empresa em custear o tratamento da cliente" causou-lhe, certamente, verdadeiro abalo psíquico e emocional " e, por isso, estipulou também a indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.

Processo: 6888136-11.2009.8.13.0024

Fonte: TJMG