Cobertura para tratamento experimental

É abusiva a recusa da seguradora em cobrir as despesas de tratamento médico, sob o pretexto de considerá-lo experimental. Somente os médicos podem estabelecer o tratamento adequado para a cura ou para amenizar os efeitos das enfermidades a que são acometidos seus pacientes. A seguradora não está habilitada nem tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. É inidônea a recusa em custear a realização dedeterminado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental. 4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão nº 911996, 20150110157732APC, Relator: SILVA LEMOS, Revisora: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 17/12/2015. Pág.: 243).

Fonte: TJDFT

Para maiores informações, entre em contato conosco: (11) 2379-5967 | contato@stm.adv.br