Justiça determina que plano de saúde cubra tratamento não incluído no rol da ANS

Mesmo correndo risco de morte, idoso teve que recorrer à justiça

São Paulo, 29 de janeiro de 2013 – Na sexta-feira, dia 11, foi proferida decisão liminar pela 23ª Vara Cível do Foro Central (ainda não publicada em diário oficial) obrigando o convênio médico Porto Seguro a custear procedimento cirúrgico a paciente com problemas cardíacos.

O paciente, no caso consumidor, deu entrado no hospital com quadro de dor precordial e insuficiência cardíaca descompassada com necessidade de uso de drogas vasoativas. Com 83 anos, o paciente tem antecedente de infarto agudo do miocárdio e possui miocardiopatia isquêmica com fração de ejeção abaixo de 30%, apresentando episódios de taquicardia ventricular, além de dissincronia ventricular documentada.

Em razão da existência de elevado risco de morte súbita, foi indicada, através de um médico especialista, a realização dos seguintes procedimentos: 1- implante de estimulador cardíaco multisitio – 30904064; 2- Implante de desfribilador interno – 30904021; 3 – Dissecação Venosa – 30913098 – 4- Implante de cateter venoso central – 30913012.

Entretanto, mesmo sendo o paciente uma pessoa idosa e sendo a moléstia em questão acobertada pelo plano de saúde, foi negada a autorização para realização do procedimento sob a alegação de que não havia cobertura porque não estaria incluído no rol da ANS.

Entretanto, a advogada especializada em direito do consumidor, Viviane Flores, da Ragazzi Advocacia e Consultoria, explica que a juíza entendeu que não havia razão jurídica alguma que amparasse a negativa do Plano de Saúde, uma vez que o tratamento de doença cardíaca é procedimento coberto por qualquer contrato de prestação de serviço médico-hospitalares, por mais simples que seja, principalmente quando há cobertura para internação hospitalar (artigo 12, inciso II da Lei 9.656/98).

A juíza considerou ainda que havia risco em caso de se adiar a demora da decisão. “O médico responsável pelo atendimento do paciente havia sido muito claro no sentido de alertar que o procedimento indicado se fazia necessário para afastar o elevado risco de morte súbita”, destaca a advogada.

Em razão disso, em caráter liminar determinou ao plano de saúde que arque com o pagamento das despesas relativas ao tratamento médico hospitalar, bem como arque com o valor de todos os materiais necessários, conforme relatório apresentado pelo médico.

Sobre Dra. Viviane Flores

Viviane Flores é advogada formada pela Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL), milita na área do direito civil, no segmento da Responsabilidade Civil, com enfoque na atuação de demandas judiciais que envolvam relação de consumo. É responsável pelas áreas de Direito Civil e Direito do Consumidor da Ragazzi Advocacia e Consultoria.