Plano de saúde deve informar a cada cliente o descredenciamento de médicos e hospitais

Operadoras de planos de saúde têm a obrigação de informar individualmente a seus segurados o descredenciamento de médicos e hospitais. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pela família de um paciente cardíaco que, ao buscar atendimento de emergência, foi surpreendido pela informação de que o hospital não era mais conveniado.

Seguindo o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, a Turma restabeleceu a decisão de primeiro grau que condenou a Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas a indenizar a esposa e a filha do paciente, que faleceu.

Na ação de indenização, a família narrou que levaram o parente a hospital no qual ele já havia sido atendido anteriormente. Entretanto, a associação havia descredenciado o hospital sem aviso prévio individualizado aos segurados. O doente e sua família foram obrigados a arcar com todas as despesas de internação, que superaram R$ 14 mil, e ele faleceu quatro dias depois.

Na primeira instância, a associação foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais, com base no artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O artigo obriga as empresas a prestarem informações adequadas aos consumidores sobre seus produtos e serviços.

O julgado foi reformado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que entendeu que o descredenciamento do hospital foi tornado público pela seguradora e que não era necessário demonstrar a ciência específica do segurado que faleceu.

No recurso ao STJ, a família do segurado alegou ofensa a diversos artigos do CDC, como falta de adequada informação ao segurado. Apontou que o código reconhece a vulnerabilidade do consumidor nas relações de consumo e que a administração pública deve tomar medidas para proteger sua dignidade, segurança e saúde. Também destacou que os fornecedores respondem independentemente de culpa no caso de danos causados aos consumidores pelos defeitos na prestação dos serviços.

Obrigação de informar

A ministra Nancy Andrighi esclareceu que o recurso não trata do direito das operadoras de plano de saúde a alterar sua rede conveniada, mas da forma como a operadora descredenciou o atendimento emergencial no hospital e o procedimento adotado para comunicar o fato aos associados.

A ministra observou no processo que a família recorrente não foi individualmente informada acerca do descredenciamento. Ela lembrou que o CDC, no artigo 6º, obriga as empresas a prestar informações de modo adequado; e o no artigo 46 estabelece que o contrato não obriga o consumidor se ele não tiver a chance de tomar prévio conhecimento de seu conteúdo.

No que tange especificamente às operadoras de plano de saúde, o STJ já decidiu estarem elas obrigadas ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, salientou a ministra Nancy Andrighi.

A relatora ressaltou também que a rede conveniada é um fator primordial para a decisão do consumidor ao contratar a operadora e a ela permanecer vinculado. Se, por um lado, nada impede que a operadora altere a rede conveniada, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanças, a fim de que eles possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde, concluiu.

Por fim, afirmou que a jurisprudência do STJ assentou que a informação adequada deve ser completa, gratuita e útil, e isso não ocorreu no caso.