Plano de saúde deve pagar indenização por negar cobertura de home care

A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba manteve a sentença oriunda do Juízo da 2ª Vara Regional da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente os pedidos por danos materiais e morais em face da GEAP – Autogestão em saúde, em decorrência da negativa de cobertura do serviço denominado home care. O caso foi julgado na Apelação Cível nº 0800012-26.2022.8.15.2003, da relatoria da desembargadora Maria das Graças Morais Guedes.

De acordo com os autos, o paciente foi diagnosticado em 2018 com Parkinson idiopática e, necessita de troca da sonda GTT, que é realizada a cada seis meses. Entretanto, a última sonda venceu em 12 de dezembro de 2021 e o plano de saúde negou a cobertura. Alega, ainda, que a GEAP não forneceu medicações, alimentação especial e fraldas, que deveriam ter sido fornecidos, por se tratar de modalidade assistencial home care.

No recurso, a empresa alega que não houve impedimento às solicitações do recorrido, nem tampouco negativa de atendimento, uma vez que não restou comprovado qualquer resistência por parte da GEAP para o devido cumprimento do procedimento médico necessário ao quadro clínico, custeando o material necessário a realização do procedimento. Afirma, ainda, que dos medicamentos solicitados não há obrigatoriedade de fornecimento destes e nem de insumos de higiene pessoal em home care.

A relatora do processo destacou o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma, considerando abusivas as cláusulas que limitam ou restringem os procedimentos médicos essenciais para garantir a saúde ou a vida do paciente.

“Tendo em vista que o plano de saúde oferece cobertura à enfermidade do autor, bem como que, de acordo com os documentos apresentados, ele necessitava do serviço de home care para melhora de seu quadro clínico e conservação de sua saúde, conclui-se que o seu custo deve ser suportado pelo recorrente”, afirmou a relatora.

No que se refere ao dano moral, a relatora observou que “quanto ao valor da indenização por danos morais, deve ser observado o seu caráter dúplice, que consiste na imputação de penalidade ao agente, com vistas a coibir a recidiva na prática do ato lesivo (caráter repressivo-pedagógico), bem como promover a compensação pela dor experimentada pela vítima do evento danoso (caráter compensatório)”.

Desse modo, foi mantida a condenação da GEAP ao pagamento da quantia de R$ 10 mil, a título de danos morais. “A quantia supre o caráter pedagógico, considerando, ainda, que a negativa do procedimento para troca de sonda relacionada à alimentação do promovente, que possuía desgaste por meses de uso, e apresentando, inclusive, vazamento”, pontuou a relatora.

Da decisão cabe recurso.

(Fonte: TJ-PB)

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