Plano de saúde é obrigado a custear material fora do rol da ANS

Em caso em análise perante o Juízo da 6ª Vara Cível de Maringá/PR, um plano de saúde será obrigado a liberar um material necessário para a realização de um procedimento cirúrgico recomendado pelo médico da parte autora.

Trata-se de um caso em que a autora foi diagnosticada com fratura osteoporótica de T12, com dor limitante e refratária a TT0. Para o tratamento de tal enfermidade é indicado um procedimento cirúrgico de vertebroplastia ou cifoplastia com balão. Ambos os procedimentos, a grosso modo, consiste em aplicação de cimento ortopédico, que aumentará a vertebra e garantirá melhora na dor.

O procedimento cirúrgico fora liberado pelo plano de saúde, porém, fora negado o fornecimento do balão. A aplicação do cimento, sem o referido balão apresenta maior risco, posto que o cimento pode extravasar para outras áreas do corpo, podendo ocasionar quadros de embolia pulmonar e lesões neurológicas muitas vezes irreversíveis. O procedimento com o balão é uma das técnicas mais modernas na área e mais segura.

O plano de saúde, todavia, negou o fornecimento do balão, alegando que este não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Em decisão liminar, o MM Juiz da 4ª Vara Cível de Maringá/PR deferiu a tutela de urgência determinando que o plano de saúde libere o material no prazo de dez dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00. Em sua fundamentação o Magistrado lembra que atualmente há uma divergência entre a Quarta e a Terceira Turma do STJ quanto a característica do rol de procedimento da ANS, sendo taxativo para a primeira e exemplificativo para a segunda.

Contudo, menciona que enquanto houve essa divergência, manterá o entendimento de que o rol é exemplificativo, a exemplo do que decide o Tribunal de Justiça do Paraná. Em sua decisão, ainda, o Magistrado cita que por anos a jurisprudência foi pacífica ao dispor que "o plano de saúde pode dispor sobre as patologias cobertas, mas não sobre o tipo de tratamento para cada uma, pois, nesse caso, estaria substituindo os médicos na escolha da terapêutica adequada, de acordo com o plano de cobertura do paciente."

Trata-se de decisão liminar, a qual ainda pode ser revista mediante recurso, bem como em decisão final.

A ação tramita sob o nº 0006882-37.2022.8.16.0017.