Plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo a criança com doença grave

A empresa Sul América Serviços de Saúde S/A deverá arcar com o medicamento Rituximabe (Mabthera) a uma beneficiária de cinco anos.

Ela sofre de púrpura trombocitopênica idiopática, uma doença grave e autoimune, que provoca sangramentos.

Plano ainda terá de pagar por danos morais

A empresa negou, inicialmente, a cobertura do tratamento e a mãe da criança precisou ajuizar ação judicial a fim de conseguir a cobertura.

Por causa disso, a ré deverá pagar danos morais, arbitrados em R$ 3 mil, conforme decisão da juíza da comarca de Paranaiguara, Maria Clara Merheb Gonçalves Andrade.

Decisão segue entendimento do STJ

A magistrada ressaltou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que as operadoras de planos de saúde até podem estabelecer contratualmente as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser realizado.

Ainda segundo o STJ, também é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para assegurar a vida e a saúde do paciente, ainda que domiciliar.

Conforme pesquisa em sites que comercializam o remédio, a caixa de Rituximabe (Mabthera), com duas injeções, pode custar até R$ 3 mil.

Segundo o médico especialista que acompanha a paciente, ela precisa de uma dose por semana, por quatro semanas.

Tratamento indicado após outras terapias não surtirem efeito

O tratamento foi indicado após todas as terapias mais usuais – como corticoides de uso venoso e oral – não surtirem efeito.

Segundo laudo clínico, a menina mantém contagem de plaquetas abaixo de 30 mil/mm³ de sangue, enquanto uma pessoa saudável tem 150 mil/mm³. Esse índice inferior pode causar sangramentos intensos e levar o enfermo a óbito.

Em defesa, o plano Sul América alegou que o medicamento requerido não atende a Diretriz de Utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, ao analisar o caso, a magistrada ponderou que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, em julgados similares, entenderam ser abusiva a recusa da seguradora em autorizar tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que não consta no rol dos procedimentos obrigatórios do órgão nacional regulador.

Rol da ANS é apenas exemplificativo

“O rol de procedimentos indicado pela ANS tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento médico indicado não constar na lista não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo, devendo observar a indicação médica, com a finalidade de preservar a vida do paciente”, destacou na decisão.

A juíza ainda consultou o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), no qual pôde verificar que o remédio pleiteado tem parecer favorável quanto ao uso em relação à referida doença.

Com informações do Centro de Comunicação Social do TJGO.