Plano de saúde que não cobre atendimento obstétrico deve custeá-lo em caso de parto de urgência

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça - STJ, fixou entendimento de que a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e Resolução Consu 13/1998.

A Ministra Nancy Andrighi apontou que o art. 4o. da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

A magistrada também citou a Resolução Normativa 465/2021, que, ao atualizar o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Segundo a relatora, o art. 7o. da Resolução Consu 13/1998 dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

"Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que se falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese", disse a ministra.

Ao manter o acórdão do TJRJ, Nancy Andrighi ainda apontou que a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já está em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico é apta ainda a gerar dano moral.

STJ, Resp 1947757

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