Recusa de cobertura de exame médico por plano de saúde gera dano moral

O beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito à reparação financeira por dano moral. De acordo com a jurisprudência do STJ, a negativa de tratamento - a que esteja legal ou contratualmente obrigado o plano - agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Com esse entendimento, a 3ª Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O TJ de Santa Catarina havia afastado o dever de indenizar.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora, "a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ".

A relatora afirmou que "mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde".

A advogada Roseane de Souza Mello atua em nome da paciente. (REsp nº 1201736).

Para entender o caso

* A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.

* Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência.

* O TJ- SC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a realizar todos os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna.

* O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.

* A cooperativa apelou e o TJ-SC deu provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os desembargadores consideraram que "a não autorização de exame era uma situação corriqueira e que não estava caracterizada a extrema urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente". O julgado catarinense dizia também que "o experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral.

Íntegra do acórdão

" Agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos "