TJSP reconhece abusividade de cobertura de exame oncológico PET-SCAN

A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve, por unanimidade, decisão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame oncológico, Pet-Scan, considerando que tal exame integra tratamento para neoplasia e deve ser coberto pelo seguro saúde.

A justiça reconheceu ainda que a mulher se encontrava com saúde fragilizada, de um modo que a negativa a exame essencial, configurou uma indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

De acordo com o relatado nos autos, após notar um caroço na mama, acompanhada de inchaço nos seios e braço, a mulher foi diagnosticada com câncer de mama, passando por diversos tratamentos ao longo de dois anos, como quimioterapia e duas cirurgias para retirada do tumor.

Após esses tratamentos, a mulher foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, com recidiva em parede toráxica, sendo prescrito pelo médico oncologista que acompanhava o tratamento a necessidade de realização de exame PET-SCAN.

O plano de saúde negou autorização para o procedimento, o que motivou o ajuizamento da ação.

Na contestação, o plano de saúde alegou que haveria a necessidade de instauração de junta médica diante da divergência em relação à conduta a ser tomada, e que os médicos presentes concluíram pela desnecessidade do exame pleiteado pelo médico oncologista que acompanhava a mulher, solicitando que ele se certificasse quanto ao estadiamento do câncer e tomasse a decisão sobre a melhor terapêutica.

A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que é totalmente indevida e abusiva a conduta da Operadora de Plano de Saúde que negou cobertura ao exame oncológico prescrito pelo médico que a assiste a mulher, pois mesmo que no contrato assinado entre as partes, contenha uma cláusula de exclusão de cobertura para o seu fornecimento ou custeio, tal cláusula se tornaria inaplicável, pois o exame pleiteado integra um tratamento coberto pelo plano de saúde.

Assim, o colegiado concluiu ainda que a recusa ilegítima acarretou abalo emocional a mulher, pois estava diante de uma situação em que sua saúde estava fragilizada, precisando assim ser amparada pelo plano de saúde.

Destaca-se importante trecho da sentença:

“A recusa ilegítima da ré em fornecer o adequado tratamento médico à autora, além de colocar em risco a saúde da requerente, causou dano moral subjetivo por lesar direitos da personalidade. A angústia de quem contribuiu por longo período com plano de saúde e se vê pela operadora abandonado em momento de extrema fragilidade, quando enfrenta doença de risco e é obrigado a procurar orientação jurídica da Defensoria Pública local, é algo que extrapola os meros dissabores e aborrecimentos cotidianos e, causando sofrimento intenso, ingressa na esfera do dano moral indenizável. A indenização deve servir para compensar a vítima e, ao mesmo tempo, punir o ofensor, de sorte que condutas semelhantes não se repitam. Se por um lado a indenização não pode gerar enriquecimento sem causa para a vítima, por outro também não pode ser irrelevante para o ofensor, de modo a perder o seu caráter pedagógico.”

Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem duas Súmulas importantíssimas sobre o tema:

Súmula nº 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Súmula nº 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

O objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Desse modo, caso fosse considerado válido uma situação de não fornecimento de exame ou uma cláusula que restrinja os direitos do consumidor, quaisquer que sejam, é o mesmo que afrontar o próprio objetivo do contrato.

Há entendimento consolidado acerca da abusividade da negativa se existe prescrição médica, sobretudo, quando há necessidade da realização desses exames para análise da progressão da doença, inclusive se houve migração para órgãos vitais, também para evitar o agravamento do quadro de saúde dos pacientes.

Podemos concluir, portanto, que é inadmissível restrição ou mesmo recusa ao atendimento ou fornecimento de medicamentos / exames diante da possibilidade de lesões irreparáveis à vida do paciente.

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Fonte: 1010222-54.2022.8.26.0320