Página 335 do Diário de Justiça do Estado do Maranhão (DJMA) de 25 de Abril de 2014

participam diretamente da definição dos termos contratuais, sendo estes, a um só tempo, credores e devedores da instituição;b) Que não se adéqua ao conceito de "fornecedor", constante na lei especial, pois não comercializa planos de saúde, oferecendo-o no mercado, até porque só pode aderir ao plano aquele que mantém relação de trabalho com o Banco do Brasil, ou que seja parente de funcionário;c) Que não tem finalidade econômica, pois não visa lucro, sendo mantido pela contribuição dos associados, de sorte que, se dê prejuízo, deverá ser compartilhado entre todos;O parágrafo único, do art. 53, do Código Civil, estabelece que não existem obrigações recíprocas entre componentes de uma mesma associação. Logo, o fato da ré ter natureza associativa, não torna os associados credores e devedores entre si, posto que, por disposição legal, essa relação não estabelece direito e obrigações entre os associados, mas sim entre estes e a associação.Quanto não se adequar ao conceito de fornecedor, entendo que o conceito do art. 3º, da lei consumerista, é suficiente amplo para alcançar a relação mantida entre autor e ré, porquanto, apesar de não "comercializar" o produto no mercado, nos termos restritos da compreensão do termo, a Cassi presta serviços, de forma indireta, mediante remuneração.GRINOVER e outros autores responsáveis pelo anteprojeto do Código de Defesa do Consumidor, explicam: "Por outro lado, porém, tomando-se como exemplo uma entidade associativa cujo fim precípuo é a prestação de serviços de assistência médica, cobrando para tanto mensalidades ou outro tipo de contribuição, não resta dúvida de que será considerada fornecedora desses mesmos serviços.E isto pela simples razão de que, destinando-se, especificamente, à prestação daqueles serviços, e não à gestão de coisa comum, suas atividades revertem-se da mesma natureza que caracterizam as relações de consumo. E, em conseqüência, pressupõem um fornecedor, de um lado, e uma universalidade de consumidores, de outro, tendo por objeto a prestação de serviços bem determinados, quer por si, ou mediante o concurso de terceiros."Nesse sentido, é de somenos tentar justificar a ausência de finalidade econômica, porquanto tal atributo diz respeito à gestão interna do dinheiro arrecadado entre os associados, mas não em relação às obrigações assumidas perante estes, que, por certo, pela contraprestação pecuária, assumem o papel de consumidor. Em suma, na apreciação dos pedidos, vou me valer do Código Civil, na parte concernente à responsabilidade contratual; da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e; do Código de Defesa do Consumidor, quanto aos direitos conferidos à parte autora, sob a égide dessa lei especial.3. PreliminarA preliminar não merece prosperar, posto que, a época da propositura da ação o autor necessitava do abrigo da Justiça, para ver atendido o seu pleito. Tanto é assim, que foi necessário lhe conferir tutela de urgência no plantão judicial.4. MéritoAo que se percebe a questão a ser discutida diz respeito à legalidade, ou não, da conduta da ré, que tenta afastar a falha na prestação dos serviços, se valendo do ajuste contratual, que excluiria a cobertura do procedimento exigido. Em sendo assim, nos termos do art. 334, II, do Código de Processo Civil, entendo despicienda qualquer discussão afeta à prova da existia da negativa, uma vez que a ré confessa ter negado, limitando-se, na tentativa de afastar a sua responsabilidade, à alegação de que não incidiu em mora, o que significa dizer, em termos de relação de consumo, que o defeito na prestação dos serviços não existiu (art. 14,§ 3º, I), pois entende ter disponibilizado o que contratualmente foi estabelecido.O contrato de plano de saúde se assemelha ao contrato de seguro, razão pela qual tem como pressupostos (a) a imprevisibilidade individual, mas com a (b) previsibilidade coletiva, de tal sorte que o risco é quantificado, e, com a ocorrência do evento gerador, opera-se a prestação dos serviços, observando-se (c) o mutualismo, (d) a solidariedade e a (e) boa-fé. Nesse diapasão, para que, tecnicamente, se estabeleça um seguro ou um plano de saúde, é imprescindível que o risco apresente certas características, quais sejam: o evento deve ser aleatório; o segurado per si não pode contribuir intencionalmente para que o evento aconteça, gerando o direito ao prêmio; o risco de que todos os segurados, ao mesmo tempo, necessitem do prêmio deve ser baixo; o valor da indenização deve ser calculável, e; o custo para garantir o risco deve se mostrar economicamente viável. Com relação aos planos de saúde, além de gozarem dos pressupostos e características do contrato de seguro, estes apresentam algumas diferenças: (a) a quantificação do risco é baseada na experiência passada e (b) o operador do plano não pode, por imposição da Lei nº 9.656/98, estabelecer limites financeiros à prestação dos serviços.Para cumprir, pois, esse desiderato, a Lei nº 9.656/98 obriga os planos e seguros de saúde a prestar atendimento nos casos das doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, estabelecida pela Organização Mundial de Saúde - OMS; bem como estabelece o plano referência, que nada mais é que a lista de procedimentos médicos passíveis de custeio pelos planos ou seguros de saúde a seus conveniados (art. 10), a ser atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,.Contudo, em se tratando de plano de autogestão, a Lei nº 9.656/98, estabelece, no § 3º, do art. 10, que ficam estes desobrigados de oferecer o plano referência. Noutras palavras: se por um lado qualquer tipo de plano ou seguro de saúde tem o dever de atender os conveniados portadores de enfermidades relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, estabelecida pela Organização Mundial de Saúde - OMS; por outro, em se tratando de plano de saúde de autogestão, os procedimentos indicados pelos médicos não são obrigatoriamente os arrolados no plano referência, podendo o plano de saúde se limitar a oferecer o que foi estabelecido no contrato. Assim sendo, como contratualmente o procedimento exigido pelo autor não está previsto na Tabela Geral de Auxílios -TGA, em tese, o plano de saúde não tinha a obrigação de disponibilizar o requerido pelo médico. Entretanto, usei a expressão "em tese", para dizer que, apesar de reconhecer esse tratamento legal diferenciado, nalguns casos é possível ao julgador afastar sua aplicação, se, entre a letra fria da lei e a realidade, a dissonância for gritante, apresentando-se a cláusula contratual como abusiva, e; se, ainda, a interpretação dos propósitos legais não se adequarem à cláusula limitadora. Como já dito, o contrato de plano de saúde de autogestão recebeu do legislador, no tocante ao plano referência, um tratamento diferenciado, levando em conta a natureza associativa do empreendimento, onde um grupo de pessoas, sem fins lucrativos, se unem para poder dispor de prestações de serviços médico, hospitalar e laboratorial, com qualidade e quantidade pré-estabelecidas e com preço compatível com a capacidade do grupo. Esse é o propósito da diferenciação reconhecida pela lei. In casu, todavia, penso que a limitação imposta não é compatível com os propósitos da lei, tornado a cláusula limitadora abusiva, porquanto o tratamento solicitado pelo médico, para realização da cirurgia de urgência, é mais adequado e, salvo melhor juízo, não demandaria um gasto excessivo ao plano de saúde.Qualquer leigo sabe que é mais recomendável, em termos de risco de morte, uma intervenção cirúrgica que não se faça de "barriga aberta", como popularmente é chamada. Assim, se a cirurgia do autor podia ser feita, inicialmente, pelo método endovascular, não me parece adequado exigir que este se submetesse à cirurgia aberta, de maior risco, tão somente porque a TGA não acompanhou a evolução da medicina. Afinal, se o autor celebrou acordo em 1998, por certo, não se pode considerar como válida uma cláusula que estabelece procedimentos do século passado.Por outro lado, mesmo se o autor não tivesse optado