Página 711 da Caderno 2 - Entrância Final - Capital do Diário de Justiça do Estado da Bahia (DJBA) de 5 de Setembro de 2019

a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. [...] No caso concreto, verifica-se que na folha 245, onde está cópia do contrato assinado com a QUALICORP, consta expressamente, item 13.3, “REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA”. No corpo do texto principal do contrato não estão previstas as faixas de reajuste etário, que são remitidas no texto a Anexo do contrato. Essa Tabela de reajuste por faixa etária está na fl. 257, na qual constam as faixas e, ainda, o reajuste máximo possível de ser feito. Veja-se que a mudança da faixa de 0 a 18 anos admite um aumento de 56,57% enquanto que o aumento para a faixa de 59 anos justificaria, segundo o contrato, um aumento de até 109%. No entanto, este juízo é obrigado a manter a discussão jurídica dentro dos limites postos na petição inicial e na sua emenda. Essa última, que pediu que fosse incluído o tema relativo à faixa etária, se limita a pedir que não lhe seja aplicado qualquer índice de reajuste por mudança de faixa etária. Portanto, é de se concluir que o fundamento do pedido da autora não é que o reajuste esteja errado. Ela simplesmente acha que qualquer estipulação de contrato de seguro-saúde envolvendo aumento por mudança de faixa etária é ilegal, ou seja, todos os aderentes do grupo segurado deveriam, indistintamente de sua idade, pagar o mesmo valor pelo serviço. Ora, como visto acima, esse pedido, se atendido, implicaria em violação do julgado pelo STJ e, por isso, não pode ser admitido. Se tivesse sido pedido que houvesse um reajustamento POR OUTRO ÍNDICE, mais consentâneo com a elevação das despesas médica do grupo, aí, sim, haveria cabimento levar-se adiante a discussão. Como a autora, no entanto, não quer que seja REAJUSTADO ABSOLUTAMENTE NADA EM RAZÃO DE SUA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, como se tal proceder fosse vedado por lei (quando, como visto acima, não é) então não nos resta outra medida a não ser declarar descabido esse pleito. A respeito da impugnação dos índices de reajustamento ao caso concreto da suplicante, que a autora quer que sejam iguais aos dos planos privados de seguro-saúde, o pedido também não tem razão de ser. A autora, na sua inicial, equipara o contrato que assinou com a QUALICORP, que é prestado pela SUL AMÉRICA, do tipo “em grupo”, como se fosse equivalente ao contrato de seguro-saúde individual, quando a legislação aplicável não admite tal similitude. Alias, o art. 16, VII da LF 9.656/98 deixa clara que existem 3 tipos de plano de seguro-saúde: VII - as modalidades do plano ou seguro: a) individual; b) familiar; ou c) coletivo; Caso todos esses fossem uma só coisa, não haveria relevância para que a lei os mencionasse especificamente. Portanto, a tese do autor de que todo e qualquer tipo de plano de saúde, apenas porquê está previsto na mesma lei, deve sofrer o mesmo tipo de índice de reajustamento dada a sua similaridade, é uma construção argumentativa que peca pelo desenvolvimento lógico que justifique o liame adequado entre a premissa e a sua conclusão. Não. O plano de saúde individual e o em grupo não são a mesma e única coisa, e merecem ter o tratamento diferenciado que lhe é dado pela ANS e, ainda, pela jurisprudência. É isso que deixou claro o STJ, no seguinte precedente: [...] “Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 3º, 5º e 9º da RN nº 195/2009 da ANS), havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da saúde suplementar” (REsp 1.471.569/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/03/2016, DJe de 07/03/2016). Com efeito, apenas pelo eventual fato de o plano de saúde ter um ponto de semelhança (poucos beneficiários) ao plano de saúde individual ou familiar - ademais, sem nem mesmo produção de prova pericial para aferir a improvável viabilidade econômico-financeira da medida -, é inviável, em vista da preservação do equilíbrio da avença e da segurança jurídica, a inusitada pretensão da recorrente de simplesmente transmudar uma avença coletiva em individual. (AgInt no REsp 1710487 / SP, Rel. Min. LUIZ FELIPE SALOMÃO) O plano individual, portanto, recebe um tratamento específico da ANS no que tange ao reajustamento anual, vide Resolução Normativa nº 441/2018, e depende de autorização da referida agência, enquanto a modalide “em grupo” está vinculada aos termos do contrato existente entre as partes contratantes, e merece ser reajustado tendo em vista as circunstâncias peculiares ao grupo, especialmente no que diz respeito à sinistralidade dos participantes e cálculos atuariais que permitam manter o equilíbrio econômico da avença, tudo isso conforme a Resolução Normativa 195/09 da ANS. A solução fácil dada pelo autor ao caso, equiparando coisas que são efetivamente distintas, não pode ser admitida, eis que não há previsão legal ou contratual para que se exija dos réus que submetam o reajuste do plano coletivo aos mesmos parâmetros previstos nos planos de saúde da modalidade individual. Destarte, se o autor considera que os aumentos que foram aplicados às mensalidades de seu plano de saúde estão em desconformidade com a legislação, cabia ao mesmo fazer prova disso, mediante perícia atuarial, que convencesse esse juízo da credibilidade de tal informação. Mas não. O que o autor fez foi achar que o simples fato de tais reajustes serão superiores aos previstos pela ANS, em planos individuais, era suficiente para evidenciar essa abusividade e isso, como está insistentemente posto acima, não ocorre. Outrossim, urge destacar que o fato do autor ser beneficiário de justiça gratuita ou consumidor não o desobriga de produzir provas daquilo que alega (vide art. 373 do CPC). Veja-se que o juízo ordenou às partes que dissessem se tinham interesse em produzir outras provas, e o autor não pediu que fosse feito o cálculo atuarial, e nem mesmo o cálculo simples que provasse que o índice aplicado às mensalidades referentes ao contrato de seguro-saúde em questão não correspondem ao que está contratualmente previsto. Sendo assim, entendo que não está evidenciado nos autos qualquer erro no índice percentual de aumento das mensalidades do plano de saúde pago pelo demandante. Por todo o exposto, julgo IMPROCEDENTES todos os pedidos formulados pelo autor, assim como CASSO A LIMINAR que foi concedida, permitindo, assim que o réu cobre do demandante todas as diferenças atrasadas que deixaram de ser pagas em face do pedido cautelar anteriormente deferido, extinguindo o feito com