Ações contra Planos de Saúde

PERGUNTAS FREQUENTES:

1. Como funciona um processo contra plano de saúde? Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, há pedido de tutela antecipada (“liminar”).

2. O que é uma “liminar”? A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchidos certos requisitos legais.

3. Quanto tempo demora para sair uma “liminar”? Depende. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente sai em 2 ou 3 dias.

4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde? Normalmente, as ações se referem a negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos ou a reajustes abusivos de mensalidade. Em menor quantidade, há as ações envolvendo o cancelamento inesperado da apólice, a expulsão de idosos do plano, o descredenciamento de hospitais, entre outras.

5. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde? Sim, é possível, para as causas mais simples. Para os casos mais complexos, como os que necessitam de perícia, por exemplo, o Juizado Especial Cível não é indicado.

6. Em caso de o consumidor promover uma demanda judicial contra o plano de saúde, pode haver retaliações? Não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.

7. Meu plano de saúde alegou que não tenho direito ao procedimento indicado pelo médico. Ainda assim posso mover um processo contra o plano? Sim. Ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.

8. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade? É possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial. Podem ser revisadas as mensalidades, também, de planos de saúde PME – Pequenas e Médicas Empresas, que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade. Normalmente são processos rápidos, e a revisão pode ser concedida em caráter liminar. Muitos pessoas conseguem, ainda, a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 5 anos.

9. Fiz um procedimento com médico não credenciado ao meu plano de saúde e o reembolso foi pequeno, posso pedir na Justiça um valor maior de reembolso? Sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e, dependendo do caso, a Justiça determina até mesmo o reembolso integral das despesas.

10. Meu plano de saúde não quer cobrir:

a) quimioterapia de uso oral;

b) exame PET-CT;

c) home care;

d) material cirúrgico importado;

e) cirurgia de obesidade mórbida;

f) cirurgia plástica reparadora.

Posso exigir na Justiça essas coberturas? Sim. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmulas 95 e 102) determinam que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, independente do que esteja previsto no rol da ANS.

11. Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de stent, o que devo fazer? Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça já entende em sentido contrário (posicionamento pacífico – Súmula 93), obrigando a cobertura de stent cardiológico. O mesmo se aplica com relação a marca-passo, endopróteses cardíacas, e outros materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.

12. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde? Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, já está aposentado ou tem direito a se aposentar, e tem descontado em folha de pagamento uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.

13. Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde? Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.

14. Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?

a) RG;

b) CPF;

c) Comprovante de residência;

d) Carteirinha do plano de saúde ou do SUS;

e) Comprovantes de pagamento do plano de saúde (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite);

f) Cópia do contrato de plano de saúde (se possível);

g) Relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital;

h) Laudos de exames recentes;

i) Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida; sempre anote números de protocolo de telefone de atendimento, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc.).

Para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários:

a) Recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares;

b) Nota fiscal hospitalar;

c) Prontuário médico-hospitalar.

Nosso escritório disponibiliza atendimento de urgência, podemos propor a ação até mesmo no dia da solicitação, se necessário. Faça valer seus direitos!