Como conseguir cobertura em ABA pelo plano de saúde?
A Terapia ABA é a principal estratégia, com base em evidências científicas, no trabalho com crianças do espectro autista. Muitos são os estudos que comprovam a sua eficácia, especialmente na intervenção precoce e intensiva de crianças com autismo até cinco anos de idade. Pela necessidade do trabalho ser intensivo (10 a 30 horas de terapia semanal), o seu custo impossibilita que muitas famílias acessem esse tipo de intervenção. O que os pais não sabem é que o tratamento pode ser conseguido na justiça, junto aos Planos de Saúde ou até mesmo junto ao Estado.
Existem decisões importantes e recentes que afirmam ser obrigação do Plano de Saúde dar cobertura a intervenção multiprofissional (incluindo em ABA) às crianças com autismo. Segundo o advogado Gabriel Tosetti Silveira (OAB/ SP 252852), o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em julgado datado de 14/12/2016 (AI nº 2171965-56.2016.8.26.0000) determinou liminarmente a operadora de Plano de Saúde a imediata inclusão da cobertura da Terapia ABA à criança autista, sob pena multa diária. O advogado complementa que a decisão, como outras em diversos Estados, está atenta ao princípio da dignidade da pessoa humana, um direito fundamental de todo o cidadão conforme inciso III, artigo 1º da Constituição da República.
O conhecimento dos nossos direitos é o primeiro passo para a busca da Justiça em caso de negativa do plano de saúde. Abaixo, segue entrevista com o advogado Gabriel Tosetti que esclarece dúvidas em relação ao processo judicial para custeio de terapias junto ao plano.
O que posso fazer para conseguir atendimento para o meu filho em ABA a partir do plano de saúde?
O primeiro passo, após diagnóstico de autismo é entrar em contato com o seu plano. Ele deverá dar as instruções para que se proceda com o início imediato do tratamento. Na recusa, é importante insistir que o plano apresente a negativa por escrito (pode ser por e-mail). Também é importante que as mensalidades do plano estejam em dia, e se tenha um relatório médico com a indicação da terapia solicitada.
O que fazer quando o meu plano de saúde não fornecer esse tipo de terapia?
Caso o plano insista na recusa, é importante que procure imediatamente o poder judiciário por meio de um advogado, a fim de que sejam tomadas as medidas cabíveis, incluindo o pedido emergencial para a inclusão da cobertura. Essas medidas visam a inserção imediata da criança ao tratamento, evitando prejuízos que podem ser de difícil reversão.
Caso o plano de saúde justifique a recusa do tratamento, dizendo que ele não é previsto no contrato, o que devo fazer?
Mesmo que o contrato preveja tal exclusão, é permitida a sua revisão na justiça, considerando que estamos no âmbito do Código de Defesa do Consumidor, sendo NULAS as cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 51, IV, Código de Defesa do Consumidor). Ou seja, mesmo que não esteja previsto em contrato, é possível pedir a cobertura para atendimento em ABA.
Eu preciso necessariamente de um advogado para pedir esse atendimento especializado na justiça?
É possível atuar sem advogado junto ao Juizado Especial Cível, em causas cujo o valor não ultrapasse 20 salários mínimos. No entanto, a prática demonstra que esse tipo de intervenção (ABA) possui muitas horas semanais de trabalho pelo que via de regra ultrapassa muito o valor máximo mencionado acima. Assim, é recomendável que o processo seja conduzido por um advogado, possibilitando que não haja limite de valor nem de tempo para esse custeio. Além disso, a forma que o advogado atua possibilita que os resultados sejam aqueles esperados, no caso favorável ao usuário que pleiteia a terapia junto ao plano.
Quanto tempo demora o processo para que o plano forneça o tratamento em ABA?
Essa é uma pergunta difícil, pois cada Vara Judicial possui sua dinâmica. Porém, neste tipo de processo é requerido um pedido emergencial, onde espera-se que a primeira decisão do juiz seja no sentido de obrigar o plano a realizar a cobertura de imediato. Portanto, estima-se que em até 60 dias do ajuizamento da ação já se tenha uma decisão.
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