Decisão do STJ: Planos de Saúde devem cobrir Cirurgia Plástica e Reparadora Pós-Bariátrica.

Em julgamento finalizado em 13 de setembro de 2023, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deliberou que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras após procedimentos de cirurgia bariátrica.

A justificativa principal é que essas cirurgias são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

A tese repetitiva fixada pelo STJ enfatiza que a cirurgia plástica deve ser de cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente. No entanto, a decisão também abordou uma questão importante: o caráter estético da cirurgia. Em situações em que haja dúvidas justificadas e razoáveis sobre se a cirurgia é predominantemente estética, a operadora de plano de saúde pode solicitar uma junta médica para avaliar a necessidade do procedimento. Vale ressaltar que a operadora deve arcar com os honorários dos profissionais envolvidos na junta médica.

Dessa forma, com base no julgamento e na definição da tese jurídica, os processos suspensos poderão retomar seu curso normal.

A decisão do recurso repetitivo é vinculativa, conforme o artigo 1.039 do CPC/2015, o que significa que todas as decisões judiciais devem ser tomadas de acordo com a tese estabelecida.

Em conclusão, o ministro Villas Bôas proferiu seu voto, defendendo que, em casos em que haja recomendação médica para cirurgia plástica reparadora ou funcional em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde não deve negar a cobertura com base em argumentos como inadequação ao tratamento ou falta de previsão contratual.

Além disso, o relator acatou um complemento da ministra Nancy à tese proposta. Como resultado desse importante julgamento, as seguintes teses foram estabelecidas:

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
2. Havendo dúvida justificada e razoável sobre se a cirurgia plástica é predominantemente estética, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento de junta médica para resolver divergências técnicas e assistenciais. A junta médica deve ser financiada pela operadora de plano de saúde e composta por um médico indicado pelo beneficiário, um médico indicado pela operadora de plano de saúde e um terceiro médico indicado pelas partes envolvidas.

Nos casos específicos que originaram esse julgamento, os recursos especiais foram negados.

É crucial que os pacientes estejam cientes de seus direitos e compreendam as implicações dessa decisão. Se um paciente se deparar com qualquer obstáculo ou negação de cobertura por parte de sua operadora de plano de saúde, é aconselhável buscar orientação jurídica para avaliar o caso específico.

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