Do Inadimplemento Contratual nos Planos de saúde

Várias são as coberturas oferecidas pelos mais diversos planos de saúde oferecidos em nosso país. Porém, o que pouca gente sabe é que existe um plano referência para todos esses, que nada mais é do que o mínimo que cada plano pode oferecer. Um exemplo para facilitar o entendimento seria a internação de no mínimo enfermaria, assim, conforme seu plano você pode escolher outras opções de acomodação.

Ocorre que, muitas vez, as coberturas por eles oferecidas não estão disponíveis. Vejamos se, na minha cidade, quero fazer um exame com um dermatologista e não existe especialista credenciada/conveniado para realizar tal procedimento. Nesse caso pode ocorrer duas hipóteses: a seguradora paga o meu deslocamento até o profissional credenciado mais próximo ou vou em um que não seja credenciado. Em ambos os casos deve se pleitear na justiça antes sob pena de astreintes. Assim, se gastar 500 reais com a consulta devo ser ressarcido os mesmos 500 reais, pois ficou caracterizado o inadimplemento do contrato, tendo em vista que não exerci uma livre escolha, uma opção.

Do mesmo modo ocorre o inadimplemento contratual em caso de emergência, sem mesmo precisar de uma autorização judicial, que é quando sou submetido a um procedimento fora da rede credenciada, por ser o hospital mais perto ou por qualquer motivo que, pela situação de urgência, a vida estaria em risco caso não fosse atendido no hospital mais próximo. Nessa situação, caso a seguradora não autorize o procedimento e você desembolse um valor para pagar sua internação, é obrigação da seguradora reembolsar TODO O VALOR gasto durante aquele período internado, e não apenas o valor referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano. Exemplificando o caso, você sofre um infarto e o hospital credenciado fica a meia hora e tem um logo na esquina da sua casa. Pela situação de urgência do caso específico, você poderá ser atendido no mais próximo, pois A VIDA é o bem mais precioso nesse momento. E, se, caso você pague 50 mil reais, e o valor referencia seja apenas 5 mil reais, e a seguradora te negar a reembolsar o restante do valor, é seu direito pleitear na justiça o valor restante, sem o prejuízo da reparação de dano moral.

Por isso é sempre bom requer as notas fiscais dos serviços praticados.

A jurisprudência é clara no sentido de que o prazo prescricional da pretensão de ressarcimento de valores despedidos, pelo segurado é decenal, ou seja, 10 anos.