Plano de saúde deve custear cirurgia preventiva de câncer de mama

O Bradesco Saúde S.A. foi condenado a reembolsar as despesas gastas por uma beneficiária com os honorários médicos de procedimentos cirúrgicos realizados como prevenção ao câncer.

A decisão é da juíza titular do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.

Autora diagnosticada com alta predisposição para câncer de mama e pâncreas

A autora narrou que foi diagnosticada, em setembro de 2019, com alta predisposição hereditária ao desenvolvimento de câncer de mama e pâncreas.

Devido à quantidade de casos da doença já existentes na família, a médica que a acompanha indicou a realização de mastectomia bilateral redutora de risco e reconstrução mamária.

Mesmo com decisão liminar, plano resiste a ressarcir os honorários médicos

Embora tenha conseguido, por decisão de tutela de urgência, a cobertura dos custos com os procedimentos, o reembolso dos honorários médicos não foi efetuado pelo plano de saúde réu, do qual a autora é beneficiária.

O réu, em contestação, argumentou que cumpriu a decisão liminar, com a autorização para a cirurgia, a qual foi realizada. Acrescentou que não reembolsou os procedimentos informados pela autora porque não constou a função exercida pelos profissionais da equipe cirúrgica nas notas fiscais.

Alegou que, segundo as condições gerais da apólice do plano da autora, o ressarcimento de valores não é possível sem a descrição dos honorários médicos e das funções, uma vez que é a partir dessas informações que o cálculo de retorno é feito.

Também aduziu que o exame genético apresentado como de risco não está previsto como passível de cobertura, e que a reconstrução mamária não pode ser coberta por não haver evidência de neoplasia.

Justiça ratifica liminar e manda plano reembolsar os honorários médicos referentes à cirurgia

Após análise dos autos, a magistrada concluiu que o procedimento médico deve ser coberto pelo réu, uma vez há, sem dúvida, alto risco da autora para câncer de mama.

Afirmou que as notas fiscais referentes aos honorários, que totalizam o valor de R$ 13.000,00, “não registram os nomes nem a função dos médicos, razão pela qual foi glosado o reembolso pelo réu”, mas que, pelas datas da emissão das mesmas, comprova-se que são referentes ao tratamento da autora.

Os pedidos autorais foram julgados procedentes, em parte, para que os efeitos da Tutela de Urgência fossem confirmados nos exatos termos em que foi proferida, e para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$13.000,00 referentes aos honorários médicos geneticista e mastologista.

Cabe recurso da sentença. PJe: 0761538-57.2019.8.07.0016

Com informacoes do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT.