Plano de saúde indenizará paciente por recusa em cobrir cirurgia reparadora mamária

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão do juiz Rodrigo Chammes, da 4ª Vara Cível de Araçatuba, que condenou operadora de plano de saúde a cobrir cirurgia reparadora mamária de paciente submetida à cirurgia por tumor benigno e a indenizá-la, pelos danos morais referentes à recusa, em R$ 5 mil.

De acordo com os autos, a autora foi diagnosticada com papiloma intraductal, um grupo de tumores benignos, e orientada por seu médico a passar por cirurgia de ressecção segmentar de mama e ressecção de ductos terminais bilaterais, cujo custeio foi aprovado pela requerida. Porém, por conta do procedimento, a paciente também necessitava de cirurgia reparadora para reconstrução mamária, negada pela ré sob a alegação de ausência de cobertura para cirurgia plástica não decorrente de acidente pessoal ou doença neoplásica.

“Ao contrário do alegado pela apelante, não se trata de hipótese de tratamentos cirúrgicos excluídos do plano de saúde, por não serem meras cirurgias estéticas, mas, sim, cirurgias reconstrutoras pós-tratamentos cirúrgicos contra tumores”, afirmou o relator da apelação, desembargador Carlos Alberto de Salles. Para ele, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, como foi o caso em questão. “É o médico de confiança da paciente e não a operadora de plano de saúde quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco”, escreveu, destacando que é de cobertura obrigatória cirurgias reparadoras, inclusive com próteses mamárias, em caso de, dentre outras, pacientes com lesões traumáticas e tumores em geral.

A respeito do dano moral, o magistrado pontuou que, apesar de a negativa de cobertura ter sido feita conforme a interpretação do contrato, não se trata de mero inadimplemento contratual. “Havia riscos à paciente, em caso de não realização da cirurgia, e a não reparação das mamas atinge de sua imagem e sua honra dela, o que é intuitivo, pela importância das mamas à figura feminina. Assim, a negativa de cobertura, para não reparação das lesões à mama, causa angústias e preocupações elevadas à paciente, o que deve ser indenizado.

Completaram o julgamento os desembargadores João Pazine Neto e Donegá Morandini. A decisão foi unânime.

Apelação nº 1002258-35.2021.8.26.0032

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo