STJ decide que plano de saúde deve cobrir parto de urgência, mesmo que plano não tenha cobertura obstétrica.

Nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.

Esse foi o entendimento adotado pelo STJ - Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp 1.947.757.

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, fundamentou que essa obrigação de cobertura de atendimento do parto em casos de urgência está estabelecida em vários normativos, como o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 , o qual estabelece que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.

E ainda fundamentou na Resolução Consu133/1998 que determina:

Art. 4º Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao manter acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou a operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais de R$ 100 mil a uma beneficiária que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência.

No caso dos autos, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.

Segundo a relatora do recurso, o artigo 7º da Resolução Consu 13/1998 dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

Desse modo, considerando todo o arrazoado, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico – como na hipótese dos autos –, é apta a gerar o dano moral, mantendo a condenação em danos morais de R$ 100 mil.