TEA – Transtorno do Espectro Autista e os Planos de Saúde

Rodrigo Palomares Maiolino de Mendonça

Advogado, Pós-graduado em Direito do Consumidor com ênfase no magistério e Direito Ambiental, Sócio Fundador do Escritório de Advocacia Galvão e Palomares Advogados Associados, professor universitário, Presidente da Comissão de Defesa do Consumidor da OABMT 2015/2018, Presidente do Conselho de Usuários da TIM 2017/2018, Conselheiro Municipal do Procon de Cuiabá/ MT 2015/2017, Conselheiro Curador da ESAMT 2016/2018, Membro Efetivo da Comissão Especial de Defesa do Consumidor do Conselho Federal da OAB 2019/2021.

RESUMO:

Trata-se de estudo realizado no intuito de desmistificar e esclarecer para a população e beneficiários de planos de saúde o entendimento consolidado das decisões judiciais (jurisprudência) quanto a possibilidade de cobertura assistencial de equipes multidisciplinares em contratos de planos de saúde para beneficiários que tenham o Transtorno do Espectro Autista – TEA.

INTRODUÇÃO

Os contratos de planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98 e por tratar-se de relação de consumo com o beneficiário do aludido contrato eis que recaem sobre seus regramentos e cláusulas, as normas principiológicas do Código de Defesa do Consumidor.

Neste prisma, importante ter sempre em mente que o beneficiário de contratos de planos de saúde será sempre vulnerável, sendo pessoa física ou não e assim sendo, o Código de Defesa do Consumidor lhe outorga prerrogativas que visam trazer maior equilíbrio nesta relação que já nasce naturalmente desequilibrada.

Aludida vulnerabilidade é acentuada ou potencializada quando o beneficiário de plano de saúde possui enfermidades, comorbidades, transtornos, síndromes crônicas ou não, dentre outras formas de alterações da normalidade psicológica, biológica, neurológica e até mesmo de bem estar social, passando o beneficiário ser considerado como hipervulnerável.

Assim sendo, em razão da resistência das operadoras de planos de saúde em autorizar equipes multidisciplinares para em especial realizar o acompanhamento e tratamento de beneficiários que são portadores do TEA – Transtorno do Espectro Autista, tais consumidores hipervulneráveis tem buscado seus direitos junto ao Poder Judiciário e têm sido atendidos.

Portanto urge a necessidade de manter estes beneficiários e toda a população informada quanto aos seus direitos em especial aos beneficiários de planos de saúde que são portadores do referido transtorno.

TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Os contratos de planos de saúde são regulados pela Lei 9.656/98 e na referida lei há a obrigatoriedade de todo e qualquer contrato de plano de saúde cobrir os procedimentos constantes no rol de procedimentos expedidos pela respectiva autarquia federal.

Pois bem, o TEA – Transtorno do Espectro Autista possui cobertura no rol de procedimentos expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e assim sendo nenhum plano de saúde poderá negar seu tratamento, inclusive quando tratar-se de métodos inovadores e/ou experimentais, além dos realizados por equipe multidisciplinar.

PLANOS DE SAÚDE E A NEGATIVA ABUSIVA

Os contratos de planos de saúde em sua maioria possuem cláusulas contratuais cuja interpretação culmina para desvantagem exagerada do consumidor/beneficiário ou até mesmo vai de fronte ao seu próprio objeto.

Neste norte, diuturnamente as operadoras de planos de saúde insistem em colocar em seus contratos de planos de saúde cláusulas limitadoras de direitos que na realidade podem ser rechaçadas pelo Poder Judiciário no caso prático.

Geralmente os contratos de planos de saúde contém cláusulas que proíbem ou que os atenuem da obrigatoriedade de cobrir consultas, procedimentos, exames e até mesmo internações fora da sua rede credenciada e/ou referenciada.

Outrossim, há cláusulas que contém exclusões expressamente tais como procedimento e métodos experimentais de tratamentos e medicamentos, dentre outras.

Após quase duas décadas de vigência da Lei 9.656/98 e pouco mais de trinta anos do Código de Defesa do Consumidor, os beneficiários de planos de saúde ainda vivem dias draconianos quando necessitam de autorização do tratamento indicado e prescrito por seu médico assistente.

Facilmente identificada a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de planos de saúde para o tratamento multidisciplinar indicado para TEA – Transtorno do Espectro Autista, em especial os tratamentos que englobam musicoterapia, Equinoterapia, Fonoaudiólogo especialista em TEA, Psicólogo, Psiquiatra, terapeuta ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicado), dentre tantas outras técnicas, procedimentos e terapias.

É abusiva a negativa da cobertura do tratamento do TEA – Transtorno do Espectro Autista indicado pelo médico assistente do beneficiário, seja ele cooperado, credenciado, referenciado ou até mesmo particular, cabendo neste último caso o reembolso integral ou parcial dos custos do tratamento, porém sem jamais ser negado ao beneficiário/consumidor seu tratamento.

O STJ – Superior Tribunal de Justiça e demais Tribunais de Justiça espalhados pelo país têm o entendimento consolidado no sentido de que

o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente.

(STJ - AgInt no AREsp: 1534265 ES 2019/0191978-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/12/2019)

Assim sendo, percebe-se que os tribunais de justiça estão em total consonância aos ditames da justiça e assim sendo, firmaram o brilhante entendimento de que

a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Portanto, o beneficiário portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista que teve seu tratamento multidisciplinar negado por cláusulas contratuais abusivas em seu contrato de plano de saúde poderá recorrer ao Poder Judiciário para enfim realizar o cumprimento forçado do contrato firmado e ter seu tratamento garantido!

CONCLUSÃO

Pela observação dos aspectos levantados é importante que os beneficiários de contratos de planos de saúde, em especial os portadores de TEA – Transtorno do Espectro Autista saibam que aludidos contratos não podem limitar o tratamento indicado por seu médico assistente.

Obviamente que na prática provavelmente serão negados seus direitos o que forçará referido beneficiário buscar profissionais habilitados para poder pleiteá-los junto ao Poder judiciário e enfim obter êxito na tutela provisória de urgência de natureza antecipada para que ao final do processo ela seja confirmada por seus próprios fundamentos.

Neste norte, por constar no rol de procedimentos expedido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar a cobertura para TEA – Transtorno do Espectro Autista, eis que qualquer limitação do seu tratamento é considerada abusiva pelos tribunais brasileiros, inclusive o próprio STJ – Superior Tribunal de Justiça tem estes entendimentos.

Portanto, sendo beneficiário ou não de planos de saúde é importante que esta informação seja replicada maciçamente para que referidos abusos de direito sejam cada vez menos frequentes e quiçá abolidos da nossa querida nação brasileira, pois, a premissa mãe da nossa pátria é justamente a dignidade da pessoa humana!

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