Criança com atraso no crescimento ganha o direito a medicamento com hormônio de crescimento a ser custeado pelo plano de saúde.

Entenda o caso

Em maio de 2023, a responsável pela criança, então com sete anos, recorreu à Justiça solicitando, em tutela de urgência, o fármaco Somatropina Humana 4UI.

A criança foi diagnosticada como portador de baixa estatura e baixa velocidade de crescimento, razão pela qual lhe foi prescrita a Somatropina por seu médico endocrinologista.

O pleito administrativo junto ao plano de saúde para fornecimento do medicamento foi negado, sob o argumento de que tal medicação não seria coberta pelo plano de saúde, com amparo nas diretrizes estatuídas na Resolução ANS nº 465/2021.

Ao julgar a demanda, o juízo da 2ª Vara Cível de Brasília entendeu que os critérios estabelecidos pela requerida para concessão do medicamento, indicados em sua defesa, não estavam previstos em Lei, mas sim em normativo interno, que não é capaz, por si só, de restringir direitos do consumidor.

Reforçou que a prestação de serviços de saúde transcende os interesses meramente privados e individuais de seus sujeitos ativos e passivos, cuja função social é dar pronto e adequado atendimento ao segurado em situação de perigo de saúde, de modo a preservar sua integridade física e psicológica.

Entendeu, assim, que tão legítimo quanto à requerida resguardar seu direito de receber a justa contraprestação por seus serviços é a obrigação de prestar atendimento médico de forma satisfatória.

Ainda, entendeu por condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) visto que “a recusa à autorização de fornecimento de medicamento na sua integralidade representa fato desencadeador de profunda aflição e angústia, na medida em que se veria obrigado a conviver com condição patologia capaz de acarretar, inclusive, abalo psicológico na sua vida”.

O escritório Aline Vasconcelos Advocacia patrocina o menor na ação (Processo: 0719067-32.2023.8.07.0001- TJDFT).

Fornecimento de Somatropina pelo plano de saúde

A Somatropina é indicada para crianças e adultos com deficiência de crescimento causada por problemas hormonais. O fornecimento do medicamento pelo plano de saúde possibilita que esses pacientes tenham acesso ao tratamento necessário para estimular o crescimento e o desenvolvimento físico adequado.

O argumento mais comum utilizado pelo plano de saúde ao recursar a cobertura da somatropina é por se tratar de medicamento não previsto no Rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução ANS nº 465/2021.

Ocorre que é fundamental compreender que o direito à saúde é um direito humano fundamental reconhecido internacionalmente. Os pacientes não devem ser privados de tratamentos essenciais simplesmente porque esses tratamentos não se encaixam nas diretrizes estabelecidas pelas seguradoras. Negar o acesso a medicamentos que podem salvar vidas representa uma violação flagrante desse direito.

Nesse sentido, a Lei 9.656/1998 traz as regras que devem ser observadas pelas operadoras e os limites em relação à responsabilidade pelo custo de tratamentos e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar temas não abrangidos pela legislação.

Na citada lei há disposição sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo convênio de toda e qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei.

Ou seja, em sendo a doença coberta, o tratamento deve ser coberto pelo plano de saúde, até mesmo no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico.

No mais, o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos da DUT não se mostra 100% idôneo.

Isso porque, ainda que um determinando medicamento ou tratamento não conste no rol ou não tenha o cumprimento das condicionantes da diretriz de utilização, se houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não pode negar a cobertura.

O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, não sendo, portanto, taxativo.

A alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, ao incluir os § 12 e § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde ainda que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quais sejam:

• comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
• exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ou seja, mesmo que não previsto no rol da ANS ou não dentro da diretriz de utilização determinada, nasce assim o dever de cobertura pelo plano de saúde.

Assim, havendo recomendação médica para o uso da somatropina é dever do plano de saúde fornecer este medicamento.

Conclusão

O fornecimento de Somatropina pelo plano de saúde possui benefícios significativos para pacientes com deficiência de crescimento, contribuindo para o tratamento adequado, melhoria da qualidade de vida e prevenção de complicações a longo prazo.

No entanto, é essencial que os pacientes estejam cientes dos critérios de elegibilidade, processos de autorização prévia e acompanhamento médico necessário, além de possíveis limitações de cobertura impostas pelos planos de saúde.

A busca por informações claras e o diálogo com os profissionais de saúde e o plano de saúde são fundamentais para garantir o acesso adequado à Somatropina e aos cuidados necessários.

No mais, é importante saber que recebendo uma negativa do plano de saúde o judiciário tem se mostrado favorável a garantir a cobertura do medicamento, podendo valer-se da busca na justiça para compelir ao plano a assegurar a cobertura contratada.

Diante do exposto, conclui-se que a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente para o tratamento da enfermidade significaria negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Caso reste alguma dúvida, nós, do escritório Aline Vasconcelos Advocacia estamos à sua disposição para saná-las, por meio dos canais de atendimento:

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