Plano de saúde condenado a custear Órtese Craniana - "capacetinho" em clínica particular

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo condenou o plano de saúde AMIL à custear o tratamento de um paciente que foi diagnosticado com plagiocefalia e braquicefalia (assimetria craniana).

Os pais do paciente foram obrigados a ingressar com a ação judicial uma vez que o convênio médico negou a cobertura da órtese craniana sob a alegação que órtese não ligada ao ato cirúrgico está excluído do contrato.

O Desembargador da 7ª Câmara de Direito Privado determinou que o convênio custeasse o tratamento de forma integral na clínica particular, uma vez que não comprovou que em sua rede credenciada havia profissionais ou clinica capacitada para atender as necessidades do paciente.

O magistrado de segunda instância ainda destacou a inteligência do art. 20 da Resolução Normativa ANS 387/2015 que define a obrigatoriedade de cobertura de próteses e órteses para os procedimentos que “visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada”.

Válido ressaltar que para o convênio médico é muito menos custoso efetuar o pagamento da órtese craniana do que uma uma cirurgia neurológica grave caso o paciente com assimetria tiver uma piora no quadro. Os pacientes que possuem tal doença craniana visível, quando não corrigido, podem sofrer algumas complicações permanentes em sua vida tais como desalinhamento da arcada dentária, dor na articulação mandibular, perda do campo visual, desalinhamento da órbita e atraso no desenvolvimento neurológico.

Assim, é abusiva a conduta do convênio médico negar o tratamento com o uso do capacetinho e segundo o entendimento do Desembargador Rômolo Russo: "a operadora de saúde incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana."