Página 1896 da Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte I do Diário de Justiça do Estado de São Paulo (DJSP) de 16 de Março de 2017

Processo 100XXXX-80.2016.8.26.0114 - Procedimento Comum - Planos de Saúde - Fábio Matozinho de Oliveira - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos.FÁBIO MATOZINHO DE OLIVEIRA propôs AÇÃO DECLARATÓRIA C/C CONDENATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Alegando, em síntese, que é beneficiário de seguro saúde, Assistência Médica / Hospitalar da requerida, entretanto foi diagnosticado com artrose da articulação coxo femoral direita (CID 10 M 16.1), sendo prescrito o tratamento cirúrgico denominado artroplastia total coxo femoral direita, a qual substitui parte o quadril por uma prótese de metal do tipo resurfe, porém a requerida se negou a conceder a cobertura da cirurgia e a prótese, afirmando que a cirurgia não poderia ocorrer em hospital da Capital e que a escolha do tipo de prótese caberia a um médico assistente, credenciado pela requerida. Diante o exposto pugnou liminarmente o custeio do procedimento cirúrgico, incluindo a prótese do tipo resurfe e o aparelho sequel, e ao final seja declarada a abusividade e a nulidade da não cobertura da prótese e do hospital credenciado na Capital de São Paulo, a condenação na obrigação de fazer em custear o procedimento cirúrgico, bem como o pagamento de indenização por danos morais (fls. 01/21). Juntou documentos. Tutela antecipada deferida as fls. 44/45. Citada, a ré apresentou contestação (fls. 67/79) sustentando preliminarmente a perda do objeto da ação. No mérito aduziu que nunca houve manifestação de negativa de tratamento, porém o requerente pretende cobertura de procedimento a ser realizado fora da rede de abrangência de seu contrato, sendo que dentro de sua rede existem profissionais e locais aptos para tanto. Aduziu ainda, que os hospitais qual pretende realizar o procedimento são credenciados da rede Unimed, mas os mesmos não são cobertos pelo plano do requerente, que abrange a rede básica. Réplica as fls. 139/147.Instado as partes a se manifestarem sobre as provas que pretendem produzir, o autor postulou pelo julgamento antecipado (fls. 152/154). Eis o relato.Fundamento e Decido. Não há que se falar em perda do objeto, uma vez que o procedimento foi realizado a partir da concessão da tutela antecipada requerida, sendo que no mérito a parte ré nega o direito de realização nos hospitais indicados. Além disso, ainda está em pauta a recusa da parte ré em custear a prótese do tipo ressurface e o aparelho sequel.Afastada a preliminar, no mérito o pedido procede, sendo caso de julgamento antecipado, uma vez que não há necessidade de produção de provas em audiência. De início, impende asseverar que apesar de os planos e seguros privados deassistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestaremserviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois,relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras doCódigo de Defesa do Consumidor (CDC). Com efeito, ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis,como a manutenção da vida, ou seja, visam ajudar o usuário a suportar riscos futuros envolvendoa sua higidez física e mental, assegurando o devido tratamento médico.Logo, são essenciais, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-féentre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC).Sobre o tema, Cláudia Lima Marques assim leciona:(...) os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos delonga duração, a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, comuma finalidade em comum, que é assegurar para o consumidor o tratamento eajudálo a suportar os riscos futuros envolvendo a sua saúde, de sua família,dependentes ou beneficiários. Aqui deve haver diálogo, e aplicação conjunta eiluminada pela Constituição, entre o CDC e a Lei 9.656/98. A jurisprudênciabrasileira é pacífica ao considerar tais contratos, tanto os de assistência hospitalardireta como os de seguro e planos de saúde, ou de assistência médica prépaga,como submetidos diretamente (e não subsidiariamente) às normas do CDC”.(MARQUES, Cláudia Lima.Contratos no Código de Defesa do Consumidor: onovo regime das relações contratuais, 5ª ed., São Paulo: Revista dos Tribunais,2005, pág. 485) Assim sendo, o dever de prestação do serviço é amplo e envolve todas as doenças contratadas seja de forma direta ou indireta.No caso em questão, os relatórios médicos juntados com a inicial atestam a necessidade das próteses indicadas na inicial para realização da cirurgia. O plano de saúde negou, conforme se observa na contestação e nos documentos juntados. Nesse sentido, o médico especialista indicou a prótese resurface, diante da idade da parte autora, e o material sequel, evitandose a possível trombose, como se verifica do documento de fls. 26No caso dos autos, a controvérsia situa-se em torno daverificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde da utilização do prótese pela autora para o tratamento da doença em questão. De plano, verificamos que foi inaceitável a negativa de cobertura por parte da UNIMED.Com efeito, como já estabelecido acima, há relação de consumo entre as partes, de modo que se lhes aplica o Código de Defesa do Consumidor. Em primeiro lugar, verificando a contestação o réu não nega que a parte autora tenha direito à cobertura para tratamento da doença que a acomete. Ora, portanto, de plano verifica-se que não há cláusula específica e clara que exclua o tratamento em questão, mas sim a prótese que deverá ser colocada. Nesse ponto, é preciso atentar que o conflito interpretativo de cláusulas contratuais deve ser solucionadoem benefício do consumidor, nos termos do disposto no art. 47 do CDC,verbis:Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira maisfavorável ao consumidor.Note-se que o contrato de segurosaúde, além de se tratar de contrato deconsumo, é submetido a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação porsimples adesão pelo segurado.Consequentemente, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regrasespeciais de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, inclusive o dispostono art. 47 do CDC.A principal regra especial de interpretação ligada as cláusulas predispostas emcontratos de adesão ou em condições contratuais gerais é exatamente esta,estabelecendo que, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de umnegócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável aoaderente.Como o predisponente teve a possibilidade de pré-estabelecer todo o conteúdodo contrato, as imprecisões, dúvidas e ambiguidades das cláusulas predispostasinterpretam-se contrariamente aos seus interesses.Portanto, esta regra estabelece, em síntese, que, na dúvida, a interpretação serácontrária aos interesses do predisponente ou a mais favorável aos do aderente.Almeida Costas e Menezes Cordeiroexplicam que a interpretação da cláusulaé feita em dois momentos. Inicialmente, tenta-se “o sentido deduzido pelo aderentemédio colocado na posição de aderente real” no esquema geral de direito privado (art. 236, nº do Código Civil português). Prosseguem os autores português: “Esgotadastodas as hipóteses, quando se mantenha a ambiguidade de alguma cláusula contratualincluída num contrato singular, aplica-se a regra do nº 2: prevalece o sentido maisfavorável ao aderente.” E arrematam no sentido de que esses deveres de clareza têmsua fonte no princípio da boa-fé. (ALMEIDA COSTA, Mário Júlio, e MENEZESCORDEIRO, Antônio Manuel da Rocha e.Da Boa Fé no Direito Civil.Coimbra: Almedina,1990, p. 32).No direito brasileiro, diferentemente, esta tem-se constituído, na prática, naprincipal regra de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, sendoutilizada, com freqüência, expressa ou implicitamente, pela jurisprudência dosprincipais tribunais brasileiros.O Superior Tribunal de Justiça, invocando as regras do art. 47 e do art. 54, § 3º,do CDC, tem feito uso com frequência dessa regra de interpretação para negóciosestandardizados, inclusive em contratos de seguro-saúde, que, via de regra, estãosubmetidos a condições negociais gerais.Nesses termos, pacificou o entendimento de que não são permitidas exclusões de cláusulas essenciais e que atentem contra a ideologia de preservar a saúde das pessoas, como se viu do julgamento do Resp 668 216, DJ 2. 4. 07, relatado pelo Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO e referido na nota 51 6, da obra de Theotonio Negrão e José Roberto F Gouvêa, Código Civil, 27a edição, Saraiva, 2008, p 730 “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo