A negativa, pelo plano de saúde, em custear cirurgia plástica pós-cirurgia bariátrica é abusiva

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível que pode trazer diversas complicações à saúde do paciente. Após a realização desse tipo de cirurgia, é comum que ocorra uma perda significativa de peso, o que pode resultar em um excesso de pele, causando desconforto e problemas emocionais e psíquicos para o paciente.

Diante dessa situação, muitos pacientes buscam a realização de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional para a retirada do excesso de pele. No entanto, surgem dúvidas sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em custear esses procedimentos, uma vez que alguns argumentam que eles possuem finalidade estética e, portanto, não estariam cobertos pela cobertura contratual e pelo rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Não obstante toda essa discussão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado sobre essa questão, reconhecendo a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque a obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

De acordo com o STJ, os planos de saúde devem arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Confira:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023 (Recurso Repetitivo – Tema 1069) (Info 787).

Nesse sentido, as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, uma vez que podem provocar complicações de saúde, como infecções e hérnias.

Quanto à amplitude da cobertura dos planos de saúde, a ANS incluiu em seu "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" apenas dois procedimentos específicos para tratar complicações que podem surgir após a cirurgia bariátrica: a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) e a correção da diástase dos retos abdominais.

No entanto, além desses dois procedimentos, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde.

O objetivo é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente, conforme determina o art. 35-F da Lei nº 9.656/98, que institui o plano-referência de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ já decidiu que ele é, em regra, taxativo. No entanto, em junho de 2022, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Apesar dessa alteração legislativa, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não é relevante para o presente caso. Isso porque, independentemente do entendimento adotado, a conclusão é a mesma: as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelos planos de saúde.

No caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS.

Essa junta médica é formada por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora e um médico desempatador escolhido de comum acordo entre as partes.

A junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde. Ela é especialmente útil nos casos em que o procedimento solicitado claramente não é para fins reparadores ou quando há dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia.

O que fazer caso o plano de saúde se negue a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica?

Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde para a cobertura de uma cirurgia plástica reparadora após uma cirurgia bariátrica, e acredita que essa negativa é injusta com base nas informações fornecidas, você pode tomar as seguintes medidas:

1. Contate o plano de saúde: Primeiramente, entre em contato com a operadora do plano de saúde para entender os motivos da negativa e discutir a situação. Peça informações por escrito sobre a negativa e as razões para isso.
2. Consulte seu médico assistente: Consulte o médico que realizou a cirurgia bariátrica ou outro especialista e peça um laudo médico detalhado explicando a necessidade da cirurgia plástica reparadora e como ela está relacionada à sua condição de saúde.
3. Verifique a cobertura contratual: Analise o contrato do plano de saúde para verificar se a cirurgia plástica reparadora está prevista na cobertura. Certifique-se de que a cirurgia seja realmente necessária por motivos médicos, não apenas estéticos.
4. Consulte a ANS: Caso o plano de saúde continue negando a cobertura, você pode entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para obter orientações e registrar uma reclamação. A ANS pode intervir e mediar a situação.
5. Busque assistência jurídica: Se todas as tentativas de resolução amigável falharem, você pode considerar buscar assistência jurídica de um advogado especializado em direito à saúde. Eles podem avaliar seu caso e orientá-lo sobre como proceder legalmente.
6. Recorra ao Judiciário: Em casos extremos, se todas as outras opções falharem, você pode recorrer ao sistema judicial e entrar com uma ação contra o plano de saúde para garantir o acesso à cirurgia plástica reparadora. Nesse caso, é fundamental contar com um advogado para representá-lo no processo.

Lembre-se de documentar todas as comunicações com o plano de saúde, incluindo registros de telefonemas, emails e cartas, bem como manter registros de todos os documentos médicos relacionados ao seu caso. Cada situação é única, e ações específicas podem variar dependendo das circunstâncias individuais. É essencial buscar orientação profissional para garantir que seus direitos sejam adequadamente protegidos.

Conclusão

Em suma, os planos de saúde são obrigados a custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque esses procedimentos são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível.

Apesar de existir um rol de procedimentos da ANS, o STJ entende que todos os procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde, visando garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente.

No entanto, em casos de dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS. Essa junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde.

Portanto, é importante que os pacientes pós-cirurgia bariátricos estejam cientes de seus direitos e busquem o respaldo legal para garantir o acesso aos procedimentos necessários para sua recuperação integral e qualidade de vida.

Por fim, em caso de dúvidas envie um e-mail para nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, entre em contato através do nosso Site ou pelo telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.

Por David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Referências:

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