ATENÇÃO nos casos de negativa de plano de saúde pelo motivo de CARÊNCIA nos casos de Urgência e Emergência (2024)

Neste artigo serão abordadas as principais dúvidas sobre carência dos planos de saúde nos casos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

As carências nos planos de saúde existem para proteger ambos os lados, ou seja, usuários e planos.

Mas atenção, após 24 horas da adesão, em casos de urgência ou emergência, o plano não pode se recusar pelo motivo de carência para negar o atendimento, uma vez que isso e totalmente ilegal.

Dessa forma é fundamental observar que a vida do paciente está em risco e a não realização do atendimento pode causar danos irreversíveis ou até mesmo levar a óbito.

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Legislação Favorável Para Pacientes Em Situação De Urgência E Emergência

Como podemos verificar nossa legislação é clara no sentido de garantir o direito à vida Lei nº 9.656/1998, “dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”, nos moldes disposto no artigo 35-C, inciso I, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

há também de ser considerado o eventual prazo de cobertura parcial temporária ou carência, em que deve ser afastada pelo artigo 12, V, c, da mesma Lei nº 9.656/1998, que determina o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

No mesmo sentido, é o entendimento sumulado pelo C. STJ:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 08/10/2017.

Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Súmula 609, STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (Súmula 609, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Importância Do Laudo Médico Para Fins Judiciais

Conforme podemos verificar o Laudo Médico (Relatório Clínico) é muito importante para demonstrar a urgência, o risco à saúde, dessa forma os planos de saúde não podem falar contra o que está na prescrição médica, uma vez que tal documento (Laudo médico) é SOBERANO.

O relatório médico é o documento pelo qual o médico realiza uma descrição total do quadro do paciente, podendo trazer informações importantes sobre tratamento, prescrição, evolução do quadro clínico e sequelas.

É o relatório clínico ou relatório médico (quando é emitido pelo médico) que servirá como base para nossa ação de saúde, pois o referido documento tem natureza jurídica declaratória, sendo um direito do paciente e um dever do médico fornecê-lo.

Obrigatoriedade de fornecimento Art. 91 do Código de Ética Médica: Direito do Paciente e um DEVER do médico. Deve ser fornecido sempre que requerido pelo paciente OU pelo seu representante legal (advogado pode pedir a confecção de relatório médico).

Atenção: O fornecimento de cópia de prontuário médico também é obrigatório (vide artigos 86 a 90 do Código de Ética Médica).

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O que deve constar no relatório clínico (Relatório Médico)?

1. Identificação do paciente;
2. Patologia ou condição do paciente (com CID). Se possível, fazer referência aos exames ou situação clínica que levou aquele diagnóstico;
3. Transcrição dos tratamentos utilizados desde da descoberta da patologia até o presente momento, fazendo relação aos medicamentos/terapias/procedimentos utilizados até então, correlacionando com a ineficácia dos referidos tratamentos, detalhando as sequelas havidas ou detalhando que não foi obtido determinado resultado que era esperado (ganhou maior importância em razão da discussão da taxatividade ou não do rol e das exigências de concessão estabelecidas pelo STJ).

Outras informações que devem conter no relatório médico estão disciplinadas na resolução RESOLUÇÃO Nº 1.851, DE 14 DE AGOSTO DE 2008.

Caso Meu Pedido De Urgência For Negado Pelo Plano De Saúde, Posso Recorrer À Justiça?

Sim. muitos casos o indeferimento por parte dos planos de saúde é necessário que busca o familiar ou responsável busque o mais rápido possível de um suporte técnico e especializado para resolver os casos de indeferimento, aconselho que procure um advogado atuante em direito à saúde para demais orientações para o seu caso.

Na justiça, a liminar/tutela de urgência é concedida de forma rápida, no caso do advogado especialista trabalhar todos os elementos necessários com urgência e/ou emergência do caso, a negativa tácita ou expressa do plano de saúde, demonstrar também que a doença não é preexistente, bem como na orientação junto ao médico na elaboração do laudo clínico é fundamental para sucesso do processo e tratamento do paciente.

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Esse artigo possui caráter meramente informativo.