Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp XXXXX SP XXXX/XXXXX-4

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.262.282 - SP (2018/XXXXX-4) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO AGRAVANTE : UNIMED DE FRANCA SOC COOPDE SERVICOS MED E HOSPITALARES ADVOGADO : MARLO RUSSO E OUTRO (S) - SP112251 AGRAVADO : TELMO JOSE BARBOSA ADVOGADOS : RENATA VILHENA SILVA - SP147954 RAFAEL ROBBA - SP274389 FABIANA GUARDÃO SILVA - SP306460 RENATA SO SEVERO - SP310899 SILMARA ALVES PINTO DOS SANTOS E OUTRO (S) - SP392738 DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por UNIMED DE FRANCA SOC COOPDE SERVICOS MED E HOSPITALARES contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: EMENTA SEGURO SAÚDE AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS Demanda que busca o ressarcimento de despesas médicas havidas pelo autor (braquiterapia permanente com iodo) Decreto de improcedência Inadmissibilidade - Autor portador de carcinoma de próstata - Procedimento do qual necessitou não disponibilizado na área geográfica da UNIMED FRANCA (mas disponível em São Paulo/Hospital Sírio Libanês credenciado da Unimed Paulistana) - Pretensão que encontra amparo na Súmula 99 deste E. Tribunal (Não havendo na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas) Cobertura devida Reembolso que deve ser integral - Sentença reformada Recurso provido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, aponta a parte recorrente ofensa ao disposto nos arts. 12, inciso VI e 35-C, da Lei n. 9.656/1998. Alega, em síntese, que não restou configurada nenhuma situação de urgência/emergência; assim, não seria devido o reembolso. É o relatório. DECIDO. 2. Ao apreciar a controvérsia, o Tribunal local assim consignou: Respeitado o entendimento do d. Magistrado sentenciante, no caso em tela, embora seja o apelado beneficiário de contrato coletivo firmado com a UNIMED FRANCA, tanto esta quanto a UNIMED PAULISTANA, integram o Sistema Nacional Unimed (que contempla atendimento/cobertura em todo o território nacional). E que, conforme precedentes desta Câmara envolvendo casos análogos, sabidamente o Hospital Sirio Libanês pertence à rede credenciada desta última. No caso em exame, incontroverso que ao autor, portador de tumor de próstata, foi indicado que se submetesse a procedimento intitulado braquiterapia com sementes de iodo, sendo esta a única opção terapêutica considerada de 'baixo risco' para o paciente, conforme relatório médico de fls. 46. A ré sustenta que o mesmo procedimento encontra cobertura junto a hospital credenciado junto à UNIMED CAMPINAS (que sequer pertence à área geográfica do contrato). No entanto, tal notícia somente foi trazida ao autor por ocasião da negativa de reembolso apresentada (fls. 56), quando o procedimento já havia sido realizado. Descabida tal negativa, por colocar o beneficiário do plano em situação de extrema desvantagem. Teve que arcar às próprias expensas com os custos do procedimento e por eles deve ser reembolsado, de forma integral, o que, aliás, encontra amparo na Súmula 99 deste E. Tribunal de Justiça (Não havendo na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas). Também decidindo caso similar, julgado desta mesma Relatoria, extraído dos autos da Apelação Cível nº: 500.071.4/4-00 (8ª Câmara), conforme segue: [...]. Ainda acerca da cobertura, de rigor reiterar que o Hospital Sírio Libanês faz parte da rede credenciada da UNIMED PAULISTANA, sendo, pois, devida a cobertura, devendo-se aqui reiterar quanto a ausência de prova documental a cargo da ré UNIMED FRANCA produzir, no sentido de que disponibilizava, na sua área de cobertura geográfica, nosocômio apto a oferecer o mesmo tratamento não sendo demais reiterar a gravidade do quadro de saúde do apelado, eis que portador de carcinoma de próstata. Some-se a isso que a notícia acima referida qual seja, que disponibilizava cobertura para o procedimento em hospital localizado em Campinas somente foi repassada ao autor quatro meses após o pedido de cobertura, em evidente contradição. Exatamente por conta disso, o apelo é provido para julgar a ação procedente, condenando a ré a reembolsar o autor e aqui apelante pela importância de R$ 37.111,58, corrigida monetariamente da data do desembolso e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, contados da citação, invertida a sucumbência (sendo que o percentual de 10%, a título de honorários advocatícios, incidirá agora sobre o valor atualizado da condenação). Nota-se que o acórdão recorrido está assentado em mais de um fundamento suficiente para mantê-lo e a parte recorrente não cuidou de impugnar todos eles, como seria de rigor. Assim, a subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, impõe o não-conhecimento da pretensão recursal, a teor do entendimento disposto na Súmula n. 283/STF: É inadmissível o recurso extraordinário quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles. 3. A título de reforço de argumentação, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado de receber o paciente, a urgência da internação, dentre outros. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada. 3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AgInt no AREsp XXXXX/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. VIOLAÇÃO AO ART. 757 DO CC/2002. NÃO OCORRÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM CASOS EXCEPCIONAIS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A despeito da oposição de embargos de declaração, a matéria veiculada no recurso especial não foi objeto de deliberação pelo Tribunal de origem sob o enfoque do art. 757 do Código Civil/2002, indicado como violado, incidindo, na espécie, o óbice da Súmula 211 desta Corte. 2. O Tribunal local decidiu em conformidade com a orientação jurisprudencial pacífica desta Corte Superior no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Precedentes. 3. No caso, foi demonstrada a hipótese de excepcionalidade capaz de caracterizar o reembolso, qual seja a urgência na internação diante do diagnóstico de leucemia linfóide aguda, o que atrai a incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp XXXXX/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 26/06/2016, DJe 30/06/2016) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (...) 7. Agravo regimental não provido. ( AgRg no REsp XXXXX/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 05/05/2016, DJe 13/05/2016) Alinhando-se a essa jurisprudência, a Corte estadual, ao apreciar os embargos de declaração, assim consignou Todas as questões foram enfrentadas pelo V. Acórdão, havendo explicação clara e fundamentada dos motivos que determinaram a solução adotada. Insta consignar que o apelo foi provido e, bem assim, declarada como devida a cobertura, diante da gravidade do quadro de saúde do embargado e o afastamento da alegação de que o procedimento foi realizado fora da área geográfica do contrato, aplicando-se o disposto na Súmula 99 deste E. Tribunal de Justiça e, bem assim, o reembolso integral, até mesmo porque o procedimento do qual o segurado necessitada não era disponibilizado na área geográfica do contrato. Inexiste, pois, a apontada omissão. Desse modo, estando o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência do STJ, incide a Súmula 83 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. Ademais, para infirmar as conclusões do aresto combatido e acolher os argumentos da ora agravante, seria imprescindível a incursão na seara probatória, o que não é permitido nesta instância extraordinária, consoante dispõe a Súmula 7/STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. 2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde 4. Agravo interno a que se nega provimento. 4. Ante o exposto, nego provimento ao agravo. Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 19 de março de 2018. Ministro Luis Felipe Salomão Relator