Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - APELAÇÃO: APL XXXXX-26.2016.8.19.0001

Apelação. Consumidor. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em face de plano de saúde objetivando o autor o reembolso de valores gastos com a remoção e internação na Clínica Espaço Verde, além da cobertura do que for despendido no decorrer de sua internação na aludida clínica. Autor, portador de "Esquizofrenia residual comórbida", necessitando ser mantido internado na clínica em questão, segundo relatório médico, haja vista o risco de overdose e de suicídio e/ou homicídio contra algum familiar. Incomprovada a existência de vagas na rede credenciada ou mesmo de clínica apta a realizar o tratamento prescrito pelo médico. Obrigação de arcar com o custo da internação, o que, entretanto, deverá ocorrer conforme previsto no contrato. Art. 12, inciso VI, da Lei 9656/98 prevê, como regra, a possibilidade de reembolso das despesas realizadas, fora da rede credenciada, nos casos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios. Entendimento do STJ no sentido de que, mesmo em não se tratando de urgência ou emergência, é possível o ressarcimento das despesas realizadas com médico particular, porém nos limites da apólice contratada, interpretação que, de um lado, respeita o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e, de outro, preserva a boa-fé e a confiança nas relações privadas. Validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do segurado após 30 dias de internação em clínica psiquiátrica. Art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Cláusula de coparticipação que não se trata de limitação no tempo da internação hospitalar, mas da coparticipação do segurado a partir de determinado período, viabilizando, a manutenção da cobertura em casos excepcionais, ao mesmo tempo em que se preserva o equilíbrio financeiro do contrato. Entendimento pacificado no STJ. Reembolso das despesas com a remoção e internação do paciente que foram comprovadas e que devem ser restituídas nos limites do contrato, a ser apurado em liquidação de sentença. Dano moral configurado. Verba indenizatória que deve ser fixada em R$ 5.000,00. Reforma da sentença. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO