Modelo de Petição Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência Plano de Saúde

MODELO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA

AO JUÍZO DA .... VARA CÍVEL DA ..../ ESTADO

POR DEPENDÊNCIA À AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA Nº .....

FULANA DE TAL, brasileira, solteira, menor impúbere, inscrita no CPF sob o nº ..., residente e domiciliada na Rua ..., representada pelo seu genitor, ....., brasileiro, casado, advogado, inscrito na OAB/UF sob o nº ..., residente e domiciliado no mesmo endereço da autora, por seu advogado infra-assinado, conforme instrumento procuratório em anexo, com endereço profissional sito na ...., local em que receberá as intimações que se fizerem necessárias, vem, pela presente, com fundamento no art. 1º e seguintes do CDC, art. 319 e seguintes da lei processual, e nos demais dispositivos legais aplicáveis à matéria, propor

AÇÃO DE RITO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA

contra a ...., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº ...., sediada na ....., de acordo com as razões de fato e de direito adiante aduzidas:

PRELIMINARMENTE

01. Ab initio, a peticionária destaca que propôs ação de obrigação de fazer contra a adversa parte, feito que foi distribuído para esse MM. Juízo, tombado sob o nº ...., que deferiu liminar initio littis, determinando que a ré adimplisse obrigação de fazer, garantindo a “internação domiciliar da parte autora às expensas da empresa ré, bem como o fornecimento de todos os tratamentos, equipamentos, medicamentos e utensílios que foram recomendados ao paciente, conforme requerido no pedido da inicial, IMEDIATAMENTE, sob pena de incidir em multa horária que estabeleço no valor de R$ .....”.

02. A demanda referida em linhas anteriores ainda se encontra em curso por esse douto Juízo, advindo da negativa tácita da ré de cobrir custos relacionados ao tratamento da autora.

03. Desse modo, considerando a identidade das partes e da causa de pedir, embora os pedidos sejam distintos, é inegável a competência desse douto Juízo para processar e julgar esta nova ação, pelo critério da prevenção, como prevê o art. 55 da lei processual.

DOS FATOS

04. Conforme percebemos através da análise da documentação que acompanha esta manifestação processual, a peticionária é uma criança especial, com síndrome ...., encontrando-se com pouco menos de ... anos de idade.

05. Em decorrência da mencionada síndrome, a peticionária é portadora de .... denominada ..., de natureza grave, que, de modo geral, reclama intervenção cirúrgica até os ... meses de vida, que, no caso da autora, foi realizada no dia ...., com finalidade reparadora.

06. Contudo, o procedimento cirúrgico não se mostrou exitoso, quase causando a morte da autora, resultando na sua ..., seguida da realização de cirurgia ... no dia .....

07. Por conta do último procedimento, a peticionária precisa ....

08. Posteriormente, a autora foi submetida a novo procedimento cirúrgico, conduzido por médico que veio dos EUA especialmente para realizá-lo, que corrigiu.....

09. Considerando que a internação hospitalar aumentava o risco de infecções, a peticionária solicitou à adversa parte a cobertura dos custos relacionados ao home care, sem ter recebido resposta, o que motivou o ajuizamento da ação anteriormente identificada, em que esse douto Juízo deferiu liminar initio littis, determinando que o plano de saúde cobrisse os custos decorrentes da internação domiciliar da peticionária, incluindo tratamentos, equipamentos, medicamentos e utensílios que foram recomendados à paciente.

10. Neste momento, em que a autora se encontra com ... de idade, faz-se necessária nova intervenção jurisdicional, face à recalcitrância da adversa parte de cobrir novos custos, advindos de procedimentos que não se encontram abrangidos pela primeira ação proposta, o que justifica o ajuizamento desta nova demanda.

11. Nesse passo, debruçados no relatório médico em anexo, constatamos que os genitores da autora consultaram a Dra. ...., CRM ..., especialista em .... pediátrica, fato ocorrido no dia ...., que diagnosticou o seguinte:

....

12. Em decorrência dos problemas que acometem a autora, a médica anteriormente identificada afirmou que a menor deve ser submetida à .... e à ..., realizando, ainda, .....

13. Os procedimentos cirúrgicos serão realizados no dia ...., no HOSPITAL INFANTIL ...., na cidade de ..., sob anestesia geral, atos seguidos de tratamento cirúrgico .....

14. Na sequência, a autora será colocada em UTI, permanecendo internada por aproximadamente ... semanas, após o que será submetida a ... e ... para resolução do quadro, cirurgias igualmente realizadas sob anestesia geral, no mesmo hospital.

15. O relatório médico que confirma a necessidade da realização de todos os procedimentos é textual em destacar que a autora ENCONTRA-SE EM RISCO DE VIDA, e necessita ....

16. Os procedimentos devem ser realizados no HOSPITAL ... por apresentar a melhor infraestrutura para crianças com ..., sendo todos os membros da equipe da Dra. ... especializados em .... pediátrica.

17. Considerando a gravidade do quadro e a urgência da situação, os genitores da autora protocolaram requerimento na via administrativa, solicitando que a ré cobrisse todos os procedimentos identificados no relatório médico subscrito pela mencionada profissional, não recebendo qualquer resposta, o que é uma constante no procedimento adotado pela adversa parte.

18. Assim, a autora faz uso desta ação judicial para compelir a ré a adimplir obrigação de fazer, consistente na cobertura dos procedimentos médico-cirúrgicos necessários para afastar o risco de morte, além de perseguir a condenação da demandada ao pagamento de indenização resultante dos danos morais que lhe foram impingidos.

DO DIREITO

19. Como destacado em linhas anteriores, não há dúvidas de que os procedimentos identificados no relatório médico já referido são necessários para evitar a morte da autora, tendo cobertura no contrato de plano de saúde ajustado com a ré, por se tratar de PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA.

20. Nessa toada, é induvidoso que o contrato celebrado com a adversa parte é de adesão, e, por isso, deve ser interpretado da forma mais favorável para o consumidor, como prevê o art. 47 do CDC.

21. Contudo, como o contrato contem normas de natureza privada, as normas de ordem pública devem prevalecer, pelo seu caráter cogente, encontrando-se em leis infraconstitucionais, que reforçam a norma paradigmática de natureza constitucional, que assegura a todos o direito à saúde, tornando o Estado devedor da prestação correspondente.

22. Desse modo, independentemente da eventual existência de normas restritivas no contrato celebrado entre as partes, que fundamentariam recusas expressas ou tácitas por parte da ré, as disposições encartadas na Lei nº 9.656/98 devem prevalecer, dentre elas, o inciso I do seu art. 35-C, adiante transcrito:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; omissis”.

23. No caso concreto, não há dúvidas de que nos encontramos diante de situação de emergência/urgência, e que os procedimentos identificados no relatório médico são necessários para afastar o risco de morte da autora, evidenciando a obrigatoriedade de cobertura pela adversa parte.

24. Nessas situações, a jurisprudência vem sufragando o entendimento de que os planos de saúde não podem negar a cobertura das despesas relacionadas aos procedimentos necessários para salvaguardar a vida dos usuários, como percebemos através da leitura dos seguintes julgados:

“No caso, tendo em vista que a situação retratada na vestibular se tratou de hipótese de urgência/emergência, o que se pode concluir da análise do laudo pericial acostado às fls. 325/326 e fls. 338/340, devida era a cobertura integral dos procedimentos dos quais necessitava a paciente. Incidência do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Recurso da parte autora provido” (Apelação Cível nº 70076279165, 6ª Câmara Cível do TJRS, relatora Desembargadora Elisa Carpim Corrêa, j. 22.2.2018) (grifamos).

“Verificado o caráter emergencial, independentemente da realização em instituição integrante da rede credenciada da ré, não há como justificar a negativa de suportar as despesas pelo atendimento realizado. Não há que se falar em limitação do montante a ser reembolsado, tendo em vista que a demandante não foi devidamente cientificada dos valores que seriam restituídos na hipótese de utilização de serviços médico-hospitalares, de modo que não tomou ciência efetiva dos limites impostos à cobertura dos serviços médicos e hospitalares. Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, devido ao trabalho adicional nesta instância, de acordo com os limites fixados em lei. Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC. Afastada a prefacial suscitada e negado provimento ao apelo” (Apelação Cível nº 70075943480, 5ª Câmara Cível do TJRS, relator Des. Jorge Luiz Lopes do Canto, j. 18.12.2017) (grifamos).

“Em se tratando de interpretação de contrato de plano de saúde, sabidamente de adesão, temos que aplicável o CDC e/ou, no mínimo, os corolários da função social do contrato e da boa-fé nas relações negociais, bem como da interpretação mais favorável ao aderente. Ademais, inegável que estamos diante de situação que põe em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde. Desta forma, ao menos em cognição sumária, própria ao presente momento, a tese defensiva de que é indevida a cobertura não merece guarida, visto que existe amplo espectro legal a possibilitar o sucesso da demanda, bem como a necessidade de preservação dos direitos fundamentais elencados. Cobertura devida. Tutela antecipada concedida. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO” (Agravo de Instrumento nº 70074981333, 5ª Câmara Cível do TJRS, relatora Desembargadora Lusmary Fatima Turelly da Silva, j. 18.12.2017) (grifamos).

25. Assim, por força da tutela provisória requerida nesta manifestação processual, a ré deve ser compelida a cobrir todos os custos e as despesas relacionadas aos procedimentos identificados no relatório médico subscrito pela Dra. ...., incluindo ... procedimentos cirúrgicos, o primeiro aprazado para o dia ...., honorários médicos, despesas hospitalares e outros custos advindos dos procedimentos e da recuperação da demandante, além do seu deslocamento em UTI aérea, do ... para ..., considerando o risco de o deslocamento ser feito em avião comercial ou por outro meio de transporte, sem acompanhamento médico e sem equipamentos essenciais.

26. O pedido de tutela provisória se alicerça no art. 300 da lei processual, que, como sabido, exige a comprovação da coexistência da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.

27. Quanto ao primeiro requisito, encontra-se exaustivamente preenchido, na medida em que o documento médico apresentado pela autora denota que nos encontramos diante de procedimentos de urgência/emergência, adequando-se à norma contida no inciso I do art. 35-C da lei especial anteriormente indicada, que obriga os planos de saúde a cobrirem esse tipo de procedimento, por força da lei, sobrepondo-se às normas unilateralmente inseridas em contratos de natureza privada.

28. No que toca ao segundo requisito, resta igualmente preenchido, já que a peticionária comprova que os procedimentos indicados são necessários para evitar a sua morte, que pode ocorrer de forma súbita, acaso as cirurgias não sejam realizadas.

29. Além da pretensão principal, de natureza mandamental, a ré deve ser condenada ao pagamento de indenização pelos danos imateriais causados à autora, decorrentes da indevida negativa da cobertura, em momento tão delicado para a demandante.

30. A condenação pretendida vem sendo imposta em ações semelhantes, como percebemos através da leitura dos seguintes julgados:

“Existência de falha na prestação do serviço por recusa indevida de cobertura, diante da regra do art. 12, v, c, prevendo carência máxima de 24 horas para casos de emergência e urgência, e do teor do artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, dispondo ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos aqueles que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Os dissabores experimentados pela autora extrapolaram a seara do mero aborrecimento, vez que não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde pontualmente, com vistas a uma eficiente assistência, e quando dele necessite, tenha simplesmente recusado seu direito ao tratamento, por alegada carência e doença pré-existente, argumentos esses aqui inaceitáveis. Ademais, a recusa da ré em autorizar cirurgia essencial, sem dúvidas causou ao autor angústia além do normal. DANO MORAL IN RE IPSA que dispensa a prova do sofrimento físico ou psíquico causado pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, não havendo aqui que se falar em culpa, em especial diante do teor da Súmula nº 209, desta eg. Corte” (Apelação Cível nº XXXXX-79.2011.8.18.0001, 14ª Câmara Cível do TJRJ, rel. Des. JUAREZ FERNANDES FOLHES, j. 20.3.2014).

“A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp XXXXX/GO, 4ª Turma do STJ, rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 6.3.2018).

31. Os precedentes são tantos (o que demonstra a teimosia dos planos de saúde de cumprirem a lei) que esse e. Pretório Estadual consolidou seu entendimento no Enunciado Sumular 339, que tem a seguinte redação:

"A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral".

DOS PEDIDOS

32. Posta a questão nesses termos, a autora requer se digne Vossa Excelência a:

(a) CONCEDER A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, determinando que a adversa parte efetue a cobertura de todas as despesas médico-hospitalares resultantes da realização dos procedimentos identificados no relatório médico em anexo, além do deslocamento da peticionária em UTI AÉREA, do ... para ..., considerando o seu RISCO DE MORTE.

(b) Designar dia e hora para a realização da audiência de conciliação, manifestando o seu interesse na autocomposição (inciso VII do art. 319 do CPC).

(c) Ao final, JULGAR A AÇÃO PELA PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, para: (I) reconhecer a nulidade da recusa tácita da ré em cobrir os custos dos procedimentos médico-hospitalares identificados no relatório médico por seguidas vezes referido nesta manifestação processual, por afrontar o inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, ratificando a tutela provisória para obrigar a demandada a arcar com os custos correspondentes; (II) condenar a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pela autora, na quantia de R$ ....; (III) condenar a demandada ao pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que devem ser fixados no patamar máximo.

33. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, tais como a juntada de novos documentos e a ouvida de testemunhas.

34. Dá à causa a quantia de R$ .... (por extenso).

Nestes termos,

Pede deferimento.

Local, data.

ADVOGADO

OAB/UF nº....