Custeio de cirurgia plástica pós bariátrica e plano de saúde, segundo o STJ

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A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao analisar o Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos, fixou, por unanimidade, duas teses sobre a cobertura, pelos planos de saúde, de operações plásticas de caráter reparador, funcional, e estético para pacientes pós cirurgia bariátrica. Os Recursos Especiais 1.870.834 e 1.872.321, são representativos da controvérsia. O colegiado firmou as seguintes teses.

A primeira fixou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Na segunda estabeleceu que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente após cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Transcrevemos:

Tema Repetitivo 1.069 = Tese firmada:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia Página55 de 12 bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador"(Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - Data de publicação do acórdão: 19/09/2023).

Plástica complementar ao tratamento de obesidade previne males de saúde - Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, observou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei 9.656/ 1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Segundo o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Contudo, o ministro destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Villas Bôas Cueva lembrou que o STJ possui jurisprudência no sentido de que a operadora deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

" Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador ", declarou.

Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura dos planos de saúde - O relator também ressaltou que, embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.

"No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no artigo 10, § 10, da Lei 9.656/ 1998, afirmou.

Todavia, segundo o ministro, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.

"Havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS", concluiu o relator.

Em suma:

• A cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, devido ao seu caráter funcional e reparador; e
• O STJ possui o entendimento de que é dever da operadora de plano de saúde arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

Fontes: STJ, Boletim de Precedentes Edição 111ª, Precedente Qualificado,

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