Paciente cujo tratamento médico foi recusado devido ao período de carência tem direito a receber atendimento e indenização

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal condenou uma operadora de plano de saúde - Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) a autorizar a tratamento oncológico de urgência de uma paciente que se encontrava em período de carência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

O juiz de primeira instância reconheceu claramente a angústia psicológica enfrentada pela paciente, uma vez que ela estava lutando contra uma doença grave no momento em que teve sua solicitação de tratamento negada.

No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de pele (melanoma), sendo indicado tratamento de quimioterapia, mas o INAS recusou cobertura sob alegação que não havia cumprido o período de carência para realização do referido tratamento.

O magistrado do 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF condenou a operadora à cobertura integral do tratamento, reconhecendo o dever de indenização.

Atendimento de urgência ou de emergência – obrigatoriedade de cobertura – irrelevância do período de carência

Ao analisar o caso, o magistrado, ressaltou que, o caráter emergencial do tratamento quimioterápico solicitado estava devidamente caracterizado, em razão da necessidade de contenção imediata da progressão da doença, sob pena de danos irreversíveis para ao paciente.

“A negativa na autorização para a realização do procedimento criou angústia, deixando-a incerta quanto à possibilidade quanto à sua realização, especialmente diante do estado de saúde que se encontrava, gerando dissabores que ultrapassam o mero aborrecimento, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral”.

Vale destacar que o tema já é objeto de entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 597:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.

Além disso, a questão em apreço foi solucionada à luz da Lei 9.656/98, em especial o seu art. 35-C, que dispõe sobre a cobertura de atendimento nos casos de emergência, ainda que vigente prazo de carência contratual.

Nesse contexto, a circunstância emergencial conduziu ao cumprimento da obrigação contratual da operadora de saúde em custear o tratamento médico necessário à parte paciente, não sendo o período de carência justificativa à recusa.

Assim, condenou a operadora a autorizar o tratamento e a indenização por danos morais em R$ 5 mil.

A paciente foi representada pelo escritório Aline Vasconcelos Advocacia.

Caso reste alguma dúvida, nós, do escritório Aline Vasconcelos Advocacia estamos à sua disposição para saná-las, por meio dos canais de atendimento:

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Processo: 0712430-20.2023.8.07.0016