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3 de Março de 2024

Pacientes ganham 9 em cada 10 processos contra planos de saúde

há 8 anos

Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro. Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago. A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa.

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e ganharam as ações.

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014.

Cerca de 60% dos paulistanos possuem planos de saúde —desses, 5,2 milhões têm planos coletivos, que representam 83% do mercado.

A exclusão de coberturas foi a principal causa das demandas (47,6%).

Pacientes ganham 9 em cada 10 processos contra planos de sade

O empresário Walter Carmona, 58, acionou a Justiça em 2014. Ele teve indicação médica de uma radioterapia mais avançada (IMRT) para tratar um tumor de próstata reincidente. O plano alegou que isso não estava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O empresário entrou com ação judicial, e no dia seguinte foi concedida uma liminar determinando a realização do procedimento. Depois, o TJ ratificou a decisão.

“Eles [planos] só entendem a língua das liminares. Queriam que eu aceitasse um tratamento inferior”, afirma.

Carmona paga R$ 10 mil por mês ao plano (tem mulher, mãe e três filhos como dependentes). O tratamento custou R$ 30 mil para a operadora.

MAIS VETADOS

Tratamento para câncer é o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atrás das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas.

“O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares”, diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa.

Os planos de saúde dizem que muitos pedidos não estão previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os juízes, porém, estão levando em conta outras legislações, como CDC (Código de Defesa do Consumidor), e súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do próprio TJ-SP.

“A ANS tem resistido em aplicar os ditames do CDC, mas a Justiça tem mostrado que isso precisa mudar”, afirma Scheffer. A ANS diz considerar o CDC na regulação.

Segundo o professor, é possível considerar as decisoes do TJ-SP como definitivas, pois questioná-las no âmbito do STJ esbarraria nas súmulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpretação de cláusula contratual e a simples pretensão de reexame da prova não enseja recurso especial.

A maior presença dos “planos falsos coletivos”, formados por pequenos grupos, leva ao aumento de ações judiciais no setor, diz Scheffer. Eles têm menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclusão de cobertura e rescisão unilateral. A pesquisa não indicou, porém, qual é a fatia deles no total de planos coletivos.

Quase um quarto dos que recorreram à Justiça pediu também indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usuários tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil.

Entre as decisões favoráveis por danos morais, 78% foram motivadas por exclusão de cobertura. “Há uma sensibilidade maior ao sofrimento”, diz a advogada Juliana Ferreira Kozan, especializada na área.

Na sua opinião, a Justiça ainda se mostra reticente à condenação por danos morais. “O usuário também teme perder a ação e ter que arcar com os ônus da sucumbência [honorários do advogado pago pelo perdedor]”, explica.

O estudo, financiado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e pela ANS, não avaliou decisões de caráter provisório, como liminares e tutelas antecipadas.

O empresário Walter Carmona processou o plano em 2014

ANS APOSTA EM MEDIAÇÃO

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação.

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP —não há detalhamento dessas ações.

No mesmo período, o núcleo de mediação da ANS registrou 55 mil notificações de clientes paulistas insatisfeitos. Em nota, a agência informa que a taxa média de resolução das demandas atinge o índice de 85%“A ANS vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde.”

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. “Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS, o que contribui para a diminuição da judicialização não só no Estado de São Paulo, mas no país inteiro.”

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

OUTRO LADO

A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.

Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).

Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

“E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social, que colide com a própria regulamentação da ANS, ao arrepio das normas vigentes”, argumenta.

Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor (9.656/98).

Coriolano discorda de uma das conclusões do estudo segundo a qual, por falha na regulação, o Judiciário está tendo que arbitrar sobre essas questões. “Um dos itens mais judicializados, o direito dos demitidos e dos aposentados, está bem regulamentado pela ANS. Mas as decisões judiciais dão direitos que os demitidos e aposentados não têm. Podem discordar da forma como que é feito, mas não existe falha regulatória.”

Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. “Muitos estão indo para a Justiça buscar aquilo a que não têm direito. O que está previsto no contrato ou na lei [do plano], não tem o que discutir, tem que cumprir. Mas o que não está, não é possível. O sistema vai entrar em colapso.”

Ele cita uma situação que testemunhou recentemente. “Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia cardíaca, mas que não está prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: ‘por que você não adapta o plano? [pagando a diferença do ‘upgrade’]’. Ele respondeu: Não precisa. Consigo uma liminar e pronto.”

Na opinião de Coriolano, a judicialização está “elitizando” o acesso à saúde. “Quando alguém contrata um bom advogado e paga para ter acesso à Justiça, ela tira o direito de outras. É mais grave no setor público, que tem limitações orçamentárias. No setor privado, quem paga por isso é o beneficiário.”

Fonte: Folha de S. Paulo (CLÁUDIA COLLUCCI)

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9 Comentários

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Faltam mais dados para fazermos uma analise mais profunda aqui. Por exemplo, dado que 90% dos casos de questionamento de cobertura são perdidos porque os planos de saúde continuam negando tais tratamentos transferindo o custo operacional para judiciario? Seria porque alguns clientes simplesmente nao simplesmente nao entram na justiça, a menos que a situacao seja extrema como doencas cronicas? continuar lendo

Exato Pedro. Ainda é "rentável" para os planos negar coberturas pois o número de pessoas que efetivamente questionam abusos ainda é relativamente pequeno considerando todo o universo de beneficiários. continuar lendo

Muito interessante, no entanto sugiro editar o texto, uma vez que foi colado em duplicidade. continuar lendo

A ANS ao produzir a RN 279/11, retirou dos demitidos sem justa causa e principalmente dos aposentados, o direito de permanecerem no plano de saúde contratado por suas ex-empregadoras, pagando o que pagava enquanto na ativa mais a parte paga pela empresa (jurisprudência do STJ) direito previsto nos artigos 30 e 31 da lei 9.656/98.
Ao incluir na RN 279 0 artigo 19 caput, que permite a criação de um plano exclusivo para ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, o que não está previsto nos artigos citados, e determinar, no artigo 21 e seu parágrafo, a criação de um plano unificado para as categorias de ex-empregados e aposentados da carteira das operadoras, a ANS retirou destas categorias o vínculo contratual que tinham quando estavam na ativa e adicionalmente autorizou as operadoras a aplicar o aumento da mensalidade anual no percentual que elas entendessem ser conveniente, apenas com a obrigação de publicar o índice do aumento no portal corporativo da operadora, sem ter que prestar contas aos associados ou até mesmo à própria ANS. É só publicar que vale.
Todos os tribunais estaduais e também o STJ já firmaram jurisprudência contrária aos ditames dos artigos 19 21 parágrafo único da RN 279/11 e consideram que uma norma administrativa da ANS não tem o poder de confrontar o que está estabelecido em Lei Federal, nos artigos 30 e 31 da lei 9.656/98, porém a ANS, mostrando a sua insensibilidade com a população, principalmente com os idosos, insiste em manter estes artigos em vigor mesmo sabendo que eles serão desconsiderados pelo judiciário. O idoso aposentado que não puder pagar os valores escorchantes cobrados por algumas operadoras e seguradoras do setor de saúde suplementar e não tiver condições de acessar o judiciário, é obrigado a abandonar o plano de sua ex-empregadora. continuar lendo

Boa tarde.Estou na seguinte situação: Fiz portabilidade do plano Unimed para Ameron, na Unimed eu levava meu filho no atendimento psicologico, a psicologa me falou que suspeitava que meu filho tivesse autismo leve,mas isso uma suspeita dela,meu filho não tem diagnóstico algum.Marquei uma consulta com o neuropediatra,fiz portabilidade para a Ameron,mas eu tinha consulta do meu filho com o neuro pediatra,levei ainda no plano Unimed,pois ainda estava ativo.O médico passou alguns exames pro meu filho,um Eg, e um EGG. Já após fazer cancelamento da Unimed,entrei em contato com o plano Ameron para que eles paguem os exames,já estou a quase um mês que fiz esse pedido, eles não pagaram o exame.Eles marcaram uma pericia médica pro meu filho,quando me ligaram disseram que era um procedimento corriqueiro que novos associados fazem,pesquisei e vi que não é,entRei em contato com um advogado ele me indicou um advogado da área,mas está viajando só chega semana que vem.Eu me neguei a ir na tal perícia e falei que vou esperar meu advogado chegar.Estou passando uma angústia danada,uma situação revoltante demais! Um exame de 75 reais e outo de 280 reais que não querem pagar!Eu não queria passar por todo um desgaste judicial,mas terei que fazer isso pq eles estão me causando muito mau! continuar lendo

Bom dia Isiny! Entendo como você se sente. Realmente é um situação que nos causa grande mal estar.

Você já conseguiu resolver a questão dos exames junto a AMERON? continuar lendo