Plano de saúde deve reembolsar integralmente o consumidor por glosa injustificada em conta hospitalar.

Entenda o caso

Em recente decisão, o juízo da 24ª Vara Cível de Brasília/DF determinou que o plano de saúde SULAMERICA realize o reembolso integral de despesas hospitalares glosadas injustificadamente em conta hospitalar.

No caso dos autos, a paciente precisou internar-se com urgência no Hospital Santa Lúcia, credenciado à operadora de saúde, com dor pélvica e hemorragia uterina, com necessidade de procedimento cirúrgico de emergência, que foi feito pelo hospital, o que foi previamente autorizado pelo plano de saúde.

Ocorre que, após o procedimento, o Hospital buscou a autorização definitiva da operadora de saúde, tendo sido negada. O Hospital requereu nova avaliação da cirurgia realizada na em caráter emergencial, porém o plano manteve a glosa.

A glosa realizada pelo plano de saúde se deu por ordem técnica: quando determinado procedimento médico é contestado pelo plano de saúde por entender que não deveria ter sua cobertura assegurada.

Assim, diante da recusa do plano de saúde, o Hospital buscou junto a titular do plano o recebimento das despesas médicas, no valor de R$ 176.019,43 (cento e setenta e seis mil e dezenove reais e quarenta e três centavos).

Após insistentes cobranças e em vias de ter o nome negativo, a titular viu-se obrigada a assumir o pagamento das despesas, buscando com a presente ação o reembolso integral dos valores pagos.

Por sua vez, o plano de saúde em sua defesa alegou que, após instauração de junta médica, dois médicos concluíram pela negativa da realização de todos os procedimentos realizados por não haver justificativa clínica.

Em sentença, o juízo entendeu que as guias de atendimento mostram que tanto atendimentos como procedimentos possuíam caráter de urgência / emergência e neste caso, consoante disposto na Resolução Normativa da ANS nº 424/2017, não caberia instauração de junta médica.

A Resolução Normativa da ANS nº 424/2017 é clara ao dispor que:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I – urgência ou emergência

Assim, entendeu o magistrado que “a recusa injustificada de cobertura pelo plano é abusiva e indevida. Conforme disposto na Lei n.º 9.656/1998, em seu artigo 35-C, inciso I, há obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, conceituada nas hipóteses em que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente."

A partir desse cenário, condenou a operadora de saúde ao reembolso integral das despesas assumidas pela titular do plano ao argumento que:

“Estando os gastos pagos, o plano adimplido, a justificativa da urgência e a negativa da cobertura pelo plano devidamente pagos, não resta outra medida senão a condenação do Réu ao reembolso das despesas hospitalares”.

Ainda, entendeu que os fatos caracterizaram dano moral aos direitos de personalidade da requerente, pois ultrapassaram os simples transtornos e aborrecimentos comuns na vida em sociedade, condenando o plano de saúde ao pagamento por danos morais.

O escritório Aline Vasconcelos Advocacia patrocinou a causa - Processo 0720639-23.2023.8.07.0001.

O que é glosa hospitalar

Glosas são definidas como um não pagamento pelo plano de saúde de algum item que compõe a conta hospitalar do paciente atendido, devido a falta de alinhamento e comunicação entre hospitais e planos de saúde, seja por motivos técnicos ou administrativos.

Existem basicamente três tipos de glosa que vale a pena conhecer:

• Administrativa: quando as recusas estão relacionadas à falta ou ao preenchimento incorreto das guias de autorização.
• Técnica: quando algum procedimento médico é contestado pelo plano de saúde ou quando há inconsistência dos dados e métodos aplicados no atendimento ao paciente.
• Lineares: quando a operadora alega ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta.

Inadmissibilidade da cobrança direta ao usuário pelo hospital em caso de glosa da fatura pelo plano de saúde

A glosa acontece após a realização do procedimento, momento em que houve uma préautorização do plano de saúde e o paciente acreditou ter obtido cobertura integral pela operadora.

Assim, meses depois, é comum que o paciente receba um aviso de cobrança das despesas negadas pelo plano de saúde.

E isso é legal?

O hospital não possui respaldo normativo para transferir ao paciente a responsabilidade por despesas não cobertas pelo plano.

O usuário de plano de saúde, enquanto consumidor, possui direitos assegurados pela legislação brasileira. A cobrança direta pelo hospital, em caso de glosa, configura prática abusiva, indo de encontro aos princípios de equidade e boa-fé contratual.

Destaca-se que mesmo tendo assinado o Termo de Responsabilidade por despesas hospitalares, a cobrança é contestável. Há entendimento que este documento, via de regra, é assinado em premente estado de perigo, tornando-o assim, nulo.

Ou seja, o fato de o paciente ou familiar ter assinado o Termo de Responsabilidade para internamento implica na ocorrência do do estado de perigo, uma vez que a vontade se tornou viciada em decorrência do temor da ocorrência do dano à saúde de seu paciente diante da grave situação em que possivelmente se encontra.

Diante da cobrança indevida, o usuário tem o respaldo legal para buscar a reparação de seus direitos. A propositura de ações judiciais contra o hospital e contra o plano de saúde, se torna uma medida cabível.

O que fazer diante da direta ao usuário pelo hospital das despesas médicas

O usuário deve municiar-se de informações que conduzam ao entendimento do porquê da glosa pelo plano de saúde e do porquê da cobrança direta do hospital.

Nesses casos, é importante buscar orientação jurídica rapidamente para evitar sofrer uma ação de cobrança por parte do hospital, ou até mesmo ter o seu nome negativado junto aos serviços de proteção ao crédito em razão da dívida hospitalar.

Caso reste alguma dúvida, nós, do escritório Aline Vasconcelos Advocacia estamos à sua disposição para saná-las, por meio dos canais de atendimento:

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