as suas bases, DECLARANDO o contrato isento de cláusulas abusivas, não havendo motivo para revisão, tampouco repetição. CONDENO a autora, em decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas, despesas processuais. Honorários advocatícios fixados em 10% do valor dado à causa, de acordo com o artigo 85, § 2º do CPC. Tais pagamentos restam suspensos, diante do disposto no artigo 98, § 3º do CPC.Extingo o processo, com julgamento de mérito, conforme o artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.Publique-se. Intime-se. - ADV: EMIKO ENDO (OAB 321406/SP), WILSON SALES BELCHIOR (OAB 17314/CE)
Processo 105XXXX-96.2015.8.26.0002 - Procedimento Sumário - Planos de Saúde - Vera Lucia Placoná de Matos - ‘Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos.VERA LUCIA PLACONÁ DE MATOS propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, atual denominação de MEDIAL SAÚDE, também qualificada, alegando que é usuária do plano de Saúde AMIL OPÇÕES M122, sendo beneficiária do plano de saúde e dependente de seu marido titular em nome de LUIZ CARLOS DE MATOS, conforme consta no Contrato. Em consulta no SAHA SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA; instituição credenciada junto à ré, a Autora foi atendida pelo Dr. Rodolfo Delfini Cançado que de acordo com laudo médico acostado aos autos, atestando que a Paciente apresentava o diagnóstico prévio de infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica e hipotireoidismo em tratamento clínico, solicitou a imediata realização de aplicações de ferro endovenoso (Ferinject duas aplicações de 1000 mg) pelo quadro de anemia ferropriva sintomática com o objetivo de resposta clínica e reposição de ferro mais rápidas e, pela dificuldade de acesso venoso. Em razão da urgência, bem como demora da autorização pela ré que posteriormente negou a cobertura asseverando não estar amparada pelo rol da ANS, pagou a autora pelas aplicações, totalizando R$ 3.240,00. Argüiu que a requerida baseou a recusa em cláusula abusiva do contrato que dispunha em total desequilíbrio entre as partes contratantes. Que as cláusulas restritivas do referido plano de saúde teriam se tornado nulas com a promulgação do CDC e da Lei 9656/98 que dispõe sobre planos de saúde, devendo o mesmo prestar total cobertura. Sustentou a ilegalidade e abusividade da negativa apresentada pela ré, amparando-se no Código de Defesa do Consumidor. Pela situação suportada, faria jus à indenização por danos morais estimados em R$ 23.640,00. Pleiteou a condenação da ré na obrigação de fazer quanto a cobertura integral do tratamento, bem como à restituição do montante pela autora despendido, devidamente corrigido e acrescido de juros e a indenização pelos danos sofridos, além do pagamento dos ônus sucumbenciais. Deu à causa o valor de R$ 26.880,00, juntando documentos.Deferida a prioridade e indeferida a gratuidade. Recolhimento de custas.Contestação a folhas 76/102, onde a requerida argüiu que não constava tal tratamento no rol da ANS e que o custeio importaria em agressão ao princípio da legalidade. Desta forma, as cláusulas restritivas não seriam abusivas, não trazendo vantagem exagerada à segurada, já que o prêmio foi calculado com a exclusão da cobertura, devendo ser aplicado o pacta sun servanda. Pleiteou a improcedência do pedido e condenação do autor aos ônus da sucumbência. Juntou documentos. Réplica a folhas 188/190 dos autos.As partes requereram o julgamento da lide.É o Relatório.DECIDO.Segundo Carnelutti1 (CARNELUTTI, Francesco. Sistema de Direito Processual Civil. Vol. II. 1ª Ed. São Paulo: Classic Book. 2000, p.498) o objeto da prova: “é o fato que deve ser verificado e sobre o qual verta o juízo”.Na objetiva explanação de Giuseppe Chiovenda (CHIOVENDA, Giuseppe. Instituições de Direito Processual Civil.v. III. São Paulo: Saraiva, 1945, p.131): “provar significa formar a convicção do juiz sobre a existência ou não de fatos relevantes no processo”.O processo deve ser julgado antecipadamente não há nos autos elementos que justifiquem a sua instrução, além das provas já produzidas, conforme artigo 355, I do CPC.A questão fática que se analisa é a negativa da seguradora em autorizar e custear o tratamento prescrito à autora por médico credenciado diante de seu quadro clínico, sob a alegação de que não estaria constando no rol da ANS. A Lei 9.656/98 dispõe acerca dos Planos e Seguros privados de assistência à saúde, sendo que em seu artigo 1º, parágrafo 3º, é clara em definir assistência como sendo aquela que compreende TODAS as ações necessárias à prevenção da doença e à RECUPERAÇÃO, MANUTENÇÃO e à REABILITAÇÃO da saúde. Ademais, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, quais sejam, aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico que o assiste e, além disto, é vedada a exclusão de cobertura a doenças preexistentes à data de contratação, exceto se a prestadora provar o prévio conhecimento do consumidor.A Portaria n.º 3 de 19 de Março de 1999 determinou que são NULAS DE PLENO DIREITO as cláusulas que imponham, em contratos de prestação de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições à procedimentos médicos, tais como consultas, exames médicos ou laboratoriais e internações hospitalares ou UTI, que contrariem prescrição médica (grifo nosso).As novas diretrizes visam adequar os seguros de saúde à realidade de quem os procura, já que estes têm em vista a mantença de sua saúde e a cobertura de eventuais moléstias que demandem gastos com os quais não podem arcar de per si. A norma legal tem efeito retroativo em TODAS as suas disposições, além de serem de aplicação imediata, não necessitando de outra que a complemente. Fato é que a autorização e custeio somente foi efetivada por força de liminar concedida.De acordo com o Laudo indireto realizado nos Autos, comprova-se que o tratamento demandado não era de cunho estético e que os espasmos que acometiam o falecido eram persistentes e, embora o medicamento fosse de alto custo, no caso resta estabelecido o uso da toxina como forma de tratamento eficaz e seguro para o espasmo hemifacial que acometia o beneficiário, restando tratamento não estético, não sendo a natureza leve capaz de caracterizar a finalidade estética do tartamento. Acerca do tema, verifique-se: “PLANO DE SAÚDE. Toxina Butolínica. Botox. Tratamento de seqüela de distonia cervical. Cobertura. Cabimento. Apelo desprovido.” (TJSP, 6ª Câmara de Direito Privado, Apelação com Revisão n. 000XXXX-92.2010.8.26.0565, Rel. Des. Roberto Solimene, j. 03/02/11).Diante disso, não pode prevalecer a negativa da ré de custear o procedimento recomendado por especialista; se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina. Ademais, a tabela de procedimentos obrigatórios elaborada pela ANS tem função de mero referencial, não estando o plano de saúde adstrito à cobertura mínima ali prevista, cabendo ao médico a avaliação do melhor tratamento necessário ao paciente e, evidentemente, é subsidiário ao contrato celebrado entre as partes. Cumpre, ainda, observar-se a Súmula 96 editada pelo E. Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual:”Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.O objeto do contrato celebrado entre as partes, em último, caso cuida da vida do consumidor e não apenas dos tratamentos médicos que são cabíveis ou não, de acordo com cada tipo de contrato ou seguro e de sorte que, outrossim, aplicável aqui a jurisprudência transcrita na LEX - JTJ n. 188, páginas 241/244, relator o ilustre JORGE TANNUS e da qual cumpre destacar o quanto segue:” Agravo de Instrumento n. 11.635-4 - Santo André - Agravante: A Marítima Companhia de Seguros Gerais Quanto às restrições constantes da apólice de seguro diga-se o mesmo que ficou registrado no Agravo de Instrumento n. 282.305-1-4 da Comarca da Capital, julgado por este mesmo órgão julgador, que ali ressaltou: “O que se não pode admitir é que as entidades que se dispõe a prestar ou assegurar assistência médico-hospitalar, para isso obtendo as autorizações legais, venham a dizer o que desejam e o que não desejam realizar neste sentido. A sociedade não pode tolerar discriminações do tipo daquelas constantes das restrições do contrato celebrado com pessoas físicas diretamente, devendo considerar-se daí tais cláusulas leoninas, potestativas, não escritas, portanto. “ No mesmo texto ficara dito que: “Toda teoria do direito, por mais liberal que seja, encaminha-se no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes, dispondo preceitos legais como o artigo 5o. da Lei de Introdução ao Código Civil que “o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum.” O julgamento de um contrato de prestação de
