Plano de Saúde é condenado por negativa de cobertura de cirurgia de emergência

A juíza titular da 3ª Vara Cível de Brasília julgou procedentes os pedidos autorais para manter integralmente a decisão que antecipou a tutela e condenar a Bradesco Saúde S.A. ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura pelo plano de saúde.

A autora ajuizou ação com pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra a Bradesco Saúde S.A. Em síntese, disse que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela empresa ré e que durante a carência do plano, sentiu fortes dores e foi ao hospital. Ao fim, foi constatado que precisaria de procedimento cirúrgico de emergência para retirada da vesícula, o qual foi recusado pela ré, ao argumento de carência contratual. Teceu considerações de fato e de direito. Ao final, requereu a concessão da antecipação da tutela e no mérito, requereu a confirmação da antecipação da tutela para cobertura integral do procedimento cirúrgico de emergência e a condenação da ré ao pagamento de R$ 15 mil reais a título de danos morais.

Pela decisão de ID 19285178 foi deferida a antecipação da tutela. Em audiência de conciliação, não se obteve acordo entre as partes.

Em contestação, a Bradesco Saúde afirma que cumpriu previsão contratual expressa, tece considerações sobre a necessidade do período de carência, afirma que a cirurgia é eletiva e requer a improcedência de todos os pedidos.

A magistrada explicou que, o caso é de ação de obrigação de fazer baseada em contrato de plano de saúde, em que a parte autora pretende indenização por danos morais decorrente da negativa de atendimento de urgência, sob alegação de carência, além de obrigação de fazer, consistente na manutenção da ordem concedida em sede de antecipação da tutela. A relação entre as partes está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, pois o contrato de plano de saúde se amolda ao conceito de relação de consumo, tendo, de um lado, alguém que é destinatário final de um serviço e, de outro, um prestador desse serviço. Nos termos da Súmula 469 do STJ: Aplicase o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Desta forma, considerando que a existência do contrato de plano de saúde entre as partes é fato incontroverso, além de comprovado pelos documentos juntados pela autora, a questão posta nos autos cinge-se a verificar se a recusa da ré é legítima, ao argumento de que a autora estava em período de carência e da existência de cláusula contratual que limita no tempo a cobertura de internações de urgência e emergência nesse período, apontou a magistrada.

Para reforçar o entendimento, a juíza registrou que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, V, o seguinte: "São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o artigo 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V- quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de 180 dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;"E o art. 35-C da mesma lei define os casos de emergência como"os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Assim, no caso em tela, a autora estava em situação de emergência quando precisou da internação, como demonstram os documentos juntados e, especialmente, o relatório. Deste modo, comprovada a situação de emergência, a autora não estava sujeita ao prazo de carência. Com apoio no art. 12, inciso V, c, da Lei 9.656/98, o prazo de carência a que estava sujeita a autora era de 24 horas, prazo que já havia decorrido. Assim, para a julgadora, a negativa de cobertura pelo plano é ilegal e abusiva: "Considerando a delicada situação de saúde em que se encontrava a autora quando lhe foi negada a cobertura, é cediço que a questão vai além do mero aborrecimento ou incômodo da vida diária".

Assim sendo, a magistrada julgou procedente o pedido de indenização por danos morais e considerou, para arbitramento do quantum indenizatório, as funções reparadora, punitiva e pedagógica da indenização, bem como as peculiaridades do caso concreto: "A autora é pessoa em situação de hipossuficiência econômica e jurídica e a ré é um dos principais planos de saúde do DF. O grau de culpa da conduta imputado à empresa é elevado, em vista da negativa de cobertura em flagrante desrespeito à norma contratual e à lei. Assim, em juízo de proporcionalidade e bom senso, fixo o quantum indenizatório em R$ 8 mil, valor que reputo suficiente a reparar o dano causado, punir e desestimular a reincidência pela ré".

Processo número (PJe): 0718364-77.2018.8.07.0001