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1 de Março de 2024

Autismo e planos de saúde: saiba os direitos do seu filho

Publicado por Raquel Tedesco
há 7 anos


O diagnóstico do transtorno do espectro autista é caracterizado por comportamentos estereotipados, dificuldades sociais e na comunicação. Aproximadamente, uma em cada 88 crianças irão desenvolver essa condição, segundo estudo realizado nos EUA e divulgado no ano de 2012 pelo Centro para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Sabe-se que quanto mais cedo for realizado o diagnóstico e o tratamento, maiores são as chances de autonomia e adaptação social.

Contudo, muitos pais se deparam com as constantes negativas dos planos e seguros de saúde no momento do tratamento. Muitas das negativas são dadas sob a alegação que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Entretanto, esse não é o entendimento adotado pelo Judiciário, que considera a listagem como uma cobertura mínima, a qual deve estar disponível a todos os usuários.

Da mesma forma, não será possível a negativa no caso do tratamento estar expressamente excluído do contrato assinado pelas partes. Tal alegação seria uma afronta ao Princípio da Função Social do Contrato, o que acabaria por gerar a ineficácia da relação, ofendendo a interesses sociais, a dignidade da pessoa, dentre outros prejuízos inaceitáveis para o Direito.

O QUE A LEI DIZ

A lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde (lei 9.656/98), consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas da sua cobertura obrigatória. Não só, a lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos de Pessoa com Transtorno de Espectro Autista dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar ao autista. No caso de negativas do plano de saúde a solução será ingressar com uma ação judicial. O juiz poderá fixar uma multa diária até a efetivação da medida, forçando assim o cumprimento da decisão sem procrastinações.

É muito comum o pedido de tutela de urgência no momento do ingresso da ação. Assim, caso deferida, a criança poderá iniciar seu tratamento, sem ter de aguardar para ter direito ao que necessita apenas no final da ação. O Poder Judiciário tem deliberado em favor dos pacientes, obrigando os planos ao custeio de atividades como: atendimento psiquiátrico e neurológico, psicoterapia, psicomotricista, fonoterapia, hidroterapia, equoterapia e outras que se tornem necessárias de acordo com a demanda da criança.

A quantidade de sessões e a metodologia são indicadas pelo médico, não cabendo aos planos de saúde limitar o prescrito. De outro modo, estar-se-ia se apropriando de uma incumbência que não é sua, mas do profissional da medicina que assiste o paciente.

Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e se caracterizam como sendo de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permite sua discussão no momento da assinatura, dessa forma, a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário.

Não existe uma cura para o autismo e o tratamento não pode se limitar apenas a um padrão de terapia. Cada criança responderá de uma forma, com resultados variáveis. As terapias irão melhorar sintomas específicos, não cabendo ao plano de saúde estipular um padrão de tratamento ou restrições ao número de sessões.

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8 Comentários

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E vale lembrar, a própria Lei dos Planos de Saúde estabelece que poderá haver restrições em casos de doenças preexistentes, mas parece passar a latere nesse tipo de demanda, é o fato de que se houver dúvidas a respeito da preexistencia da doença, se presume contra o plano, ou seja a operadora tem o ônus de, ao aceitar um cliente, fazer exames e constatar a doença preexistente sob pena de presumir absolutamente contra a operadora que a doença nao preexistia. Vale a dica. É a interpretação do brocardo latino ubi commoda ibi incommoda, ou seja, quem aceita as vantagens, deve arcar com as desvantagens de um determinado negócio jurídico. continuar lendo

Perfeito, Julio!! continuar lendo

Boa tarde Dra Raquel. Por gentileza poderia aclarar a questão da isenção do pagamento da co-participação no pagamento do plano de saúde particular. Grato. continuar lendo

Também gostaria de saber continuar lendo

Boa tarde.
Isso na vida real não ocorre de os planos respeitarem as leis dos autistas.

Tenho filhos gêmeos autistas sendo que um usa valvula cerebral e a UNIMED no começo do ano cancelou uma liminar e os atendimentos, os reembolsos consigo com muita briga.

Espero que as leis sejam realmente respeitadas como pode uma empresa cancelar uma liminar.
E as terapias que o plano libera tem que ser aonde o plano quer, engraçado pago um plano caro e eles que escolhem atendimento deixo minha indignação com esse plano e espero, que as leis sejam mais rìgidas e que possamos ter onde recorrer pois duas crianças de 7 anos precisando de atendimento e serem descriminadas isso é inaceitavel. continuar lendo

Unimed Poa deveria reembolsar integralmente o tratamento para autistas? continuar lendo