Plano de saúde deve autorizar e custear tratamento para criança portadora de Síndrome de Down

O juiz José Conrado Filho, da 1ª Vara Cível de Natal, determinou que a Unimed Natal a autorize e custeie tratamento de Fisioterapia Motora Neurológica Método Padovan, Fonoaudiologia Especializada Em Linguagem, Terapia Ocupacional Com Abordagem Em Habilidades Motoras e Psicomotricidade, além de todos os procedimentos necessários ao tratamento de uma criança portadora da Síndrome de Down. O plano de saúde também foi condenado ao pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais.

O caso

Na ação, o menor, representado por sua mãe, informou que é portador de Síndrome de Down, apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, além de ser beneficiário do plano de saúde Unimed Natal.

Em razão da singularidade do quadro clínico, os médicos prescreveram a complementação pelos métodos intensivos de fisioterapia motora neurológica pelo método Padovan, fonoaudiologia especializada em linguagem, terapia ocupacional com abordagem em habilidades motoras e psicomotoras. A genitora do autor buscou informações sobre clínicas que trabalhassem com tais métodos, entretanto descobriu que o plano de saúde se nega a custear as despesas desse tratamento, sob a alegação de que não estão inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o que o levou a ingressar com uma ação no Judiciário.

Em sua defesa, a Unimed Natal sustentou a legalidade de sua conduta, uma vez que o tratamento pretendido pelo autor não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. Ainda, arguiu a inexistência de infração ao direito do consumidor, de modo que o contrato existente entre as partes não estaria eivado de cláusulas abusivas. Sustentou ainda a inexistência de danos morais a serem indenizados, ao argumento de que não teria praticado nenhuma conduta ilícita a ensejar a compensação pleiteada.

Decisão

Ao analisar o caso e a alegação do plano de saúde para a negativa do custeio do tratamento – ausência de previsão no rol da ANS -, o juiz José Conrado Filho ressaltou que “em havendo prescrição médica para realização do tratamento do autor pela metodologia Fisioterapia Motora Neurológica Método Padovan, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência do demandante, seria a autorização e custeio na exata forma prescrita, de modo que não se mostra lídimo possibilitar que os planos de saúde deixem de proporcionar os meios necessários e a melhor técnica à condição do associado”.

Dessa forma, entendeu ser indevida a conduta da Unimed Natal ao proceder com a negativa de autorização de tratamento solicitado pelo autor por este procedimento não estar listado no rol da ANS. O magistrado declarou ser abusiva a cláusula contratual que nega cobertura aos procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Em relação a ocorrência de dano moral, entendeu haver uma injustificada negativa de cobertura ao segurado que se encontrava adimplente em suas obrigações contratuais, “de modo que restou frustrada a legítima confiança depositada pelo mesmo no cumprimento da avença pela Unimed”.

Para o juiz, da conduta ilícita praticada pela Unimed Natal decorreu o dano suportado pelo demandante, “de sorte que o dever de indenizar da cooperativa demandada é medida impositiva”.

(Fonte: TJ-RN)