Plano de saúde - negativa de cobertura por ausência no rol da ANS e a limitação das sessões em caso de Autismo : É ilegal? O que fazer?

• Você é consumidor e a sua relação com o plano de saúde é de consumo, o Direito do consumidor é constitucional CF, art. 170. V - defesa do consumidor; o direito à saúde está previsto no art. 196 da Constituição Federal, tendo direitos e proteções em relação às cláusulas contratuais abusivas quanto à negativas e à limitações (em especial no tratamento do Autismo).

• "... Quando os pais recebem o diagnóstico de que a criança é autista, a deliberação é no sentido de se buscar as melhores condições de tratamento para o filho . É nesse momento que se busca a atuação daquele “parceiro contratual”, que por meio de um negócio jurídico se comprometeu a segurara saúde dos beneficiários previstos no contrato. “Em outras palavras, o contrato não envolve só a obrigação de prestar, mas envolve também uma obrigação de conduta. A relação contratual nada mais é do que um contato social, um contato na sociedade e que une, vincula pessoas, contato onde necessariamente não se pode esquecer ou desrespeitar os deveres gerais de conduta, os deveres de atuação conforme a boa-fé e conforme o direito. (...)( Claudia Lima Marques, Abusividade nos Contratos de Seguro-Saúde e de Assistência Médica no Brasil)

• A relação entre o segurado de plano de saúde e o plano de saúde é uma relação contratual sim, mas protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (excetuando-se os administrados por entidades de autogestão.) Segundo a Súmula 608 STJ:
• “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)
• Entre na justiça e faça prevalecer seus direitos de consumidor.
• O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já sumulou vários entendimentos sobre essas questões de plano de saúde, sendo importante citar as súmulas 90,96,100,101,102 do TJSP :
• Súmula 90: Home CARE - Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home CARE”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer;
• Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento;
• Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais;
• Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe;
• Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS;
• Em São Paulo, pelo menos segundo o Tribunal de Justiça, pelas súmulas citadas, os planos de saúde devem sim prestar o devido atendimento sem limite de sessões ou tipo de procedimentos, incluindo em Home Care, desde que (IMPORTANTÍSSIMO) expressa indicação médica, pois é o (a) profissional de medicina e não a ANS que determinam os melhores tratamentos.
• Esse artigo foi escrito de forma simples e não se destina a advogados ou acadêmicos e sim aos pais, mães, e responsáveis por um (a) autista. Sou pai de um autista e me impressiona o" pudor "de pais e mães de crianças e adolescentes dentro do espectro autista que se conformam com os" pequenos "reembolsos, as grandes negativas e limitações dos planos de saúde. Estes pais quase se sentem" criminosos " por quererem os melhores tratamentos para seus filhos e filhas, e que os mesmos estão sim cobertos pelo plano de saúde mesmo não estando no rol da ANS.
• Não tenha dúvida: entre em contato com um (a) advogado (a), junte todos os laudos e pedidos médicos, as indicações de tratamentos (Denver, Prompt, Terapia Comportamental, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia pelo método Denver, Fisioterapia pelo método PediaSuit ou TheraSuit, Psicomotricidade, Musicoterapia, ABA ou quaisquer outros tratamentos indicados e deixe que o Judiciário decida.

Sobre o autor: Sergio Angelotto Junior , advogado há 17 anos, especialista em direito do consumidor, pai de um autista com muito orgulho e, por amor a profissão e ao Augusto, especialista em liminares para tratamento de Autismo junto a planos de saúde.

Contatos: e-mail sergio.angelotto.junior@gmail.com ./ Whatsapp (11) 98040-7282