Página 1655 do Diário de Justiça do Distrito Federal (DJDF) de 3 de Dezembro de 2018

DUT de pós bariátrica. Pugna pela improcedência da ação. Acosta comprovante de cumprimento da tutela. Em réplica (ID 23030611), a autora repisa os termos da inicial e pugna pelo julgamento antecipado do pedido. Saneadora de ID 23189462 a manter a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos, intimar à autora para informar se houve a realização da cirurgia conforme prescrição médica, declarar o feito instruído, saneado e apto ao julgamento direto do pedido. Demandada requer ajuste na decisão saneadora a fim de que seja deferida a expedição de ofício à ANS para que informe se o procedimento n. 306022465 possui cobertura obrigatória pela DUT de pós bariátrica (ID 23749493). Autora informa que a cirurgia foi realizada em 25 de setembro de 2018 (ID 23752982). DECIDO. Pertinente o julgamento antecipado do pedido, com apoio no art. 355, inciso I, do CPC, haja vista que a controvérsia envolve questão exclusiva de direito, cuja solução prescinde de dilação probatória, conforme fundamentado em decisão saneadora (ID 23189462), motivo pelo qual não restou deferido o requerimento da demandada para expedição de ofício à ANS, conforme requerimento de ID 23749493. À luz do princípio da continuidade das normas e da Teoria do Diálogo entre as Fontes, aplicamse ao caso sob julgamento as regras da Lei n. 9656/98, das resoluções da ANS e do Código de Defesa do Consumidor, na esteira da Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça. Observa-se dos autos que a autora é beneficiária dos serviços de assistência médica disponibilizados pela demandada (ambulatorial hospitalar com obstetrícia ? Coorporativo Superior Apto - ID 20770391), e que obteve a tutela de urgência para que a ré autorizasse a realização de reconstrução mamária, nos limites do relatório médico de ID 20770551. Pleiteia a consumidora a confirmação da liminar para declarar a existência da obrigação de fazer, bem como indenização pelos danos morais, pois a recusa da autorização de todos os procedimentos impediram a continuidade do tratamento o que ocasionou aflição, sofrimento e angústia. Consoante caderno probatório, a autora se submeteu a gastroplastia, alcançando elevada perda de peso e, consequentemente, excesso de pele nas mamas, braços, coxas e abdome, provocando dermatites e micoses pela sudorese acumulada nas dobras e nos sulcos. Desse modo, houve solicitação médica (ID 20770551) para realização de dermolipectomia abdominal não estética, diastase dos retos abdominais e correção hipertrofia mamária, posto que se tratam de procedimentos de natureza reparadora que faziam parte da continuação do tratamento de paciente pós-bariátrico. Por certo, a demandada se obriga ao custeio da cirurgia de gastroplastia (Anexo I da Resolução Normativa n. 387/15 - ANS) e dos tratamentos complementares necessários ao pleno restabelecimento da segurada por imposição de norma cogente, considerado que o rol de procedimentos obrigatórios previstos na Lei n. 9.656/98 e seus atos normativos exercem efeitos integrativos sobre o conteúdo dos contratos dos planos de saúde privados. É que se o contrato (cláusula terceira - ID 22118104 - Pág. 8) e o rol da ANS contemplam a cobertura da gastroplastia (cirurgia bariátrica), não pode restringir o tratamento posterior, tal como a cirurgia plástica reparadora, posto que sua realização é necessária para completar os efeitos benéficos da gastroplastia com a reparação integral do corpo da demandante. Destarte, incabível a alegação da ré de que a negativa de autorização do procedimento de reconstrução mamária com retalhos se deu de forma lícita, porquanto o referido procedimento, no caso em foco, é complementar à gastroplastia, tratando-se de cirurgia plástica reparadora, e não de cirurgia estética, a qual consta sua cobertura contratual (cláusula 3.1.6 - ID 22118104 - Pág. 15). Ademais, não há que se invocar o disposto no art. 19, § 1º, inciso II, da Resolução Normativa n. 338/13 - ANS e o estabelecido no art. 10-A, da Lei Federal n. 9.656/98, uma vez que a reconstrução mamária com retalhos, no caso em análise, é REPARADORA e não possui finalidade ESTÉTICA. Além do mais, já consta do Relatório da Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018 para submissão à Consulta Pública, da ANS, de 20 de junho de 2017 (anexo à presente), a incorporação ao Rol da ANS dos procedimentos de ? Mamoplastia Masculina Pós-bariátrica? e ?Mamoplastia Feminina (com ou sem uso de implantes mamários) pós-bariátrica?. Em complemento, consta expressamente da solicitação médica (ID 20770551) que há necessidade de realização de cirurgia de mamoplastia redutora, pois na região das mamas há ?hipertrofia, ptose e grande prolongamento axilar, que ocasionam ocasionalmente dermatites e micoses pela sudorese acumulada nas dobras e nos sulcos?. Por conseguinte, restou demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama com retalhos possui caráter reparador das consequências advindas de procedimento médico anterior (cirurgia bariátrica), não tendo caráter puramente estético e de cirurgia eletiva. É procedimento complementar à gastroplastia com o escopo de promover o devido, necessário e indispensável restabelecimento corporal da segurada. Nesse sentido, é o posicionamento externado pelo Eg. STJ, conforme seguinte aresto: RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. 2. Recursos Especial da autora. 2.1 Violação ao artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973. Ausência de quaisquer dos vícios elencados no artigo 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois o acórdão que julgou os primeiros embargos de declaração enfrentou a questão atinente à limitação do reembolso à previsão contratual de modo expresso e fundamentado, nos limites em que lhe foi submetida. 2.2 Ofensa ao artigo 884 do Código Civil de 2002. A autora não pode receber, a título de indenização por dano material, mais do que teria recebido caso a operadora do plano de saúde tivesse autorizado a intervenção cirúrgica e, espontaneamente, pago as despesas para a sua realização, sob pena de caracterizar-se o seu enriquecimento sem causa, devendose respeitar os limites contratados. 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) A corroborar tal assertiva, são os precedentes desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS COM PRÓTESES OU EXPANSOR APÓS BARIÁTRICA. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO NORMATIVA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DA LEI Nº 8.078/90. VIOLAÇÃO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL. CABIMENTO. NATUREZA IN RE IPSA. QUANTUM REDUZIDO. 1. Cuida-se de apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, na ação obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o réu a autorizar a realização do procedimento cirúrgico na autora para reconstrução de mama com prótese e/ou expansor (mamoplastia), arcando com as todas as despesas decorrentes do procedimento, e, ainda, pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. O art. 1.012 do CPC/2015 estabelece como regra que as apelações serão recebidas nos efeitos devolutivo e suspensivo. No entanto, em relação à parte da r. sentença que confirmar, conceder ou revogar tutela provisória, será recebida no efeito meramente devolutivo, conforme prevê o § 1º do referido artigo. Muito embora art. 1.012, os §§ 3º e 4º, do CPC/2015 admitida a concessão de efeito suspensivo quando houver a probabilidade do provimento do recurso e a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação, tais requisitos não foram demonstrados na hipótese. 3. A autora, submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida e com perda de 50 kg, recebeu prescrição médica