Página 1265 do Diário de Justiça do Distrito Federal (DJDF) de 26 de Outubro de 2020

adequado necessita de cirurgias reparadoras, que não se enquadram como meramente estéticas. Veja-se que, por duas vezes, foi necessário à requerente judicializar a questão para conseguir a cirurgia reparadora nos braços e nas mamas. Agora pretende a terceira cirurgia na região dos glúteos, porém mais uma vez o pedido foi negado, apesar da recomendação médica, conforme trecho do relatório seguinte: Desse modo, os procedimentos listados, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento para obstar o correto tratamento dos usuários dos serviços privados de saúde, sob pena de ser configurado abuso de direito por parte dos planos de saúde. Colaciono, no sentido da argumentação acima, o precedente seguinte: ?DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONSUMIDORA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA. ASSEGURAÇÃO. COMINAÇÃO SOB PENA DE MULTA. CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA GLÚTEA E TROCANTÉRICA, ENXERTO COMPOSTO/LIPOENXERTIA PARA REORGANIZAÇÃO DO CONTORNO CORPORAL E PLÁSTICA MAMÁRIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. DIAGNÓSTICO DE LIPODISTROFIA CORPORAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora - obesidade mórbida - sua submissão a cirúrgica plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia corporal (glútea e trocantérica), mediante enxerto composto para reorganização do contorno corporal, e plástica mamária, com a amenização dos excessos cutâneos decorrentes da perda acentuada de peso ocorrida em decorrência da realização de cirurgia bariátrica anterior, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas. 2. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara não encerra natureza estética, mas natureza funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimentos indicados passíveis de serem enquadrados nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 4. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II), restando autorizado, inclusive, sua efetivação em sede de antecipação de tutela. 5. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 6. Carece de lastro, como fato apto a infirmar a obrigação de cobertura, a alegação, pela operadora do plano de saúde, de que não possui profissional habilitado em sua rede credenciada para consecução do procedimento de correção de lipodistrofia de glúteo, pois, se o caso, deve cingir-se a reembolsar o vertido pela consumidora, segundo o convencionado, tampouco o risco advindo do procedimento cirúrgico se reveste de aludido atributo se, a par de devidamente prescrito pelo médico assistente da consumidora, encontra previsão e autorização dos órgãos médicos e setoriais como passível de realização, afigurando-se necessário ao tratamento da enfermidade que a acometera. 7. Agravo conhecido e desprovido. Unânime.? (TJDFT. Agravo de Instrumento 07243937820208070000. 1ª. Turma Cível. Rel. Des. TEÓFILO CAETANO. DJe 22/10/2020) Assim, a negativa de procedimento conforme demonstrado apresenta-se desarrazoada. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte requerida pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize os procedimentos constante do relatório abaixo , com todos os materiais que se fizerem necessários, no prazo de 3 (três) dias corridos, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R $ 50.000,00 (cinquenta mil reais). REITERO O DEFERIMENTO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA À PARTE REQUERENTE. ANOTE-SE. Cite-se e intime-se o (a) requerido (a) para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado (a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). O prazo para contestação, que dever observar a regra do art. 231, V, do CPC, é contado a partir da data da consulta eletrônica neste sistema judicial. A referida consulta eletrônica deverá ser efetuada em até 10 (dez) dias corridos contados do recebimento, via sistema, deste ato, sob pena de considerar-se automaticamente realizada no dia do término do prazo (arts. 231 e 270, do CPC c/c com os arts. 6º e 9º, da Lei 11.419/2006). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado (a) regularmente inscrito (a) na Ordem dos Advogados do Brasil ou por defensor público. DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO para cumprimento, via sistema PJe para o réu, pois devidamente cadastrado. Brasília/DF, data da assinatura digital Documento assinado eletronicamente pelo (a) Juiz (a) de Direito / Juiz (a) de Direito Substituto (a), conforme certificado digital