Plano de saúde deve custear transporte se município ou cidades vizinhas não oferecem atendimento

Uma decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que operadoras de planos de saúde são responsáveis por financiar o transporte de beneficiários para e de cidades que dispõem do serviço médico necessário, caso não esteja disponível no município de origem do beneficiário ou em cidades adjacentes. Essa medida aplica-se independentemente de o serviço ser oferecido por um prestador credenciado ou não, seja na mesma região de saúde ou fora dela. As regiões de saúde, definidas pelo Decreto 7.508/2011, compreendem conjuntos de municípios vizinhos organizados para otimizar o planejamento e a oferta de serviços de saúde, incluindo tanto o atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto por operadoras privadas de saúde.

No caso de ausência de prestadores de serviço credenciados na localidade do solicitante, a operadora deve assegurar o atendimento por prestadores fora da rede de assistência, seja no município de origem, em municípios vizinhos, ou em outros municípios que, mesmo não sendo adjacentes, façam parte da mesma região de saúde, incluindo o custeio do transporte do beneficiário. Esta obrigatoriedade também se estende a municípios fora da região de saúde do beneficiário, garantindo assim o transporte de ida e volta.

Este entendimento foi reforçado ao confirmar uma decisão judicial de São Paulo, que obrigou uma operadora a prover transporte a um cliente de Tatuí para tratamento em Sorocaba, com a decisão inicial sendo confirmada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

Em contrapartida ao argumento de uma operadora, que alegava não ser obrigada a cobrir custos de transporte já que fornecia atendimento em um hospital dentro da mesma região de saúde do beneficiário, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, ressaltou a importância de garantir o acesso integral às coberturas contratadas no plano de saúde, conforme previsto na Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Andrighi enfatizou que, dada a vastidão geográfica do Brasil e a impossibilidade de disponibilizar todas as coberturas de assistência à saúde em cada município, é essencial que as operadoras utilizem o conceito de regiões de saúde para organizar e planejar seus serviços, sem que isso restrinja o acesso dos beneficiários às coberturas contratadas.

Por fim, Andrighi exemplificou a importância dessa medida citando a região de saúde de Sorocaba, onde a distância entre alguns municípios pode ultrapassar 300 km, destacando que seria injusto exigir que os beneficiários arquem com os custos de deslocamento para acessar tratamentos em cidades distantes, mesmo que dentro da mesma região de saúde. Assim, a ministra concluiu que as operadoras devem custear o transporte sempre que a assistência necessária não estiver disponível no município de residência do beneficiário ou em cidades próximas.