Plano de saĆŗde deve custear tratamento em clĆnica de emagrecimento
Em casos de obesidade mĆ³rbida, tratamento em clĆnica deve ser custeado por plano de saĆŗde.
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A Terceira Turma do Superior Tribunal de JustiƧa (STJ) decidiu que os planos de saĆŗde sĆ£o obrigados a custear a internaĆ§Ć£o de pacientes com obesidade mĆ³rbida em hospitais ou clĆnicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicaĆ§Ć£o do mĆ©dico, ainda que nĆ£o haja previsĆ£o contratual para tal cobertura.
No julgamento, a turma rejeitou pedido para modificar acĆ³rdĆ£o que obrigou o plano de saĆŗde a custear tratamento de emagrecimento de usuĆ”rio com obesidade mĆ³rbida, grau III, em clĆnica especializada. De forma unĆ¢nime, porĆ©m, o colegiado acolheu parcialmente o recurso para afastar da condenaĆ§Ć£o a indenizaĆ§Ć£o por danos morais ao paciente.
āHavendo indicaĆ§Ć£o mĆ©dica para tratamento de obesidade mĆ³rbida ou severa por meio de internaĆ§Ć£o em clĆnica de emagrecimento, nĆ£o cabe Ć operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento nĆ£o seria adequado ao paciente, ou que nĆ£o teria previsĆ£o contratual, visto que tal terapĆŖutica, como Ćŗltimo recurso, Ć© fundamental Ć sobrevida do usuĆ”rio, inclusive com a diminuiĆ§Ć£o das complicaƧƵes e doenƧas dela decorrentes, nĆ£o se configurando simples procedimento estĆ©tico ou emagrecedorā, afirmou o relator do recurso da operadora, ministro Villas BĆ“as Cueva.
Na aĆ§Ć£o, o paciente pediu o custeio do tratamento alegando insucesso em outras terapias tentadas anteriormente. Ele afirmou ainda que nĆ£o poderia se submeter Ć cirurgia bariĆ”trica em virtude de possuir vĆ”rias doenƧas, sendo a sua situaĆ§Ć£o de risco de morte.
Segundo Villas BĆ“as Cueva, a legislaĆ§Ć£o Ć© clara ao indicar que o tratamento da obesidade mĆ³rbida Ć© de cobertura obrigatĆ³ria pelos planos de saĆŗde, nos termos do artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998.
O relator destacou que, quando hĆ” indicaĆ§Ć£o mĆ©dica, o tratamento pode ser feito com internaĆ§Ć£o em estabelecimentos mĆ©dicos, tais como hospitais e clĆnicas, mesmo que, em regra, as operadoras prefiram oferecer aos usuĆ”rios tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicaƧƵes cirĆŗrgicas, como a cirurgia bariĆ”trica.
MĆ©dico manda
Villas BĆ“as Cueva frisou que a jurisprudĆŖncia do STJ Ć© firme no sentido de que o mĆ©dico ou o profissional habilitado ā e nĆ£o o plano de saĆŗde ā Ć© quem estabelece, na busca da cura, a orientaĆ§Ć£o terapĆŖutica a ser dada ao usuĆ”rio acometido de doenƧa.
O ministro destacou que a restriĆ§Ć£o legal ao custeio, pelo plano de saĆŗde, de tratamento de emagrecimento restringe-se somente aos tratamentos de cunho estĆ©tico ou rejuvenescedor, principalmente os realizados em SPAs, clĆnicas de repouso ou estĆ¢ncias hidrominerais.
āDesse modo, mesmo que o CĆ³digo de Defesa do Consumidor (CDC) nĆ£o se aplique Ć s entidades de autogestĆ£o, a clĆ”usula contratual de plano de saĆŗde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clĆnica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos artigos 423 e 424 do CĆ³digo Civil, jĆ” que, da natureza do negĆ³cio firmado, hĆ” situaƧƵes em que a internaĆ§Ć£o em tal estabelecimento Ć© altamente necessĆ”ria para a recuperaĆ§Ć£o do obeso mĆ³rbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariĆ”trica nĆ£o for recomendadaā, explicou o ministro.
Danos morais
Apesar de negar parte do recurso da operadora de plano de saĆŗde, o relator deu parcial provimento no que se refere Ć indenizaĆ§Ć£o por danos morais. O ministro afastou a compensaĆ§Ć£o concedida pelo Tribunal de JustiƧa da Bahia e restabeleceu os efeitos da sentenƧa, que previa apenas o direito de o usuĆ”rio do plano de saĆŗde fazer o tratamento contra a obesidade em clĆnica especializada de emagrecimento.
De acordo com Villas BĆ“as Cueva, como a recusa do tratamento em clĆnica especializada somente se deu no bojo do processo judicial ā visto que o autor da aĆ§Ć£o nĆ£o havia provocado previamente a operadora em Ć¢mbito administrativo ā, nĆ£o hĆ” que se falar em recusa indevida de procedimento, o que afasta a alegaĆ§Ć£o de dano moral indenizĆ”vel.ā
Via: AmbitoJurĆdico
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1 ComentƔrio
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NotĆcia muito importante tendo em vista que a obesidade no Brasil cresceu mais de 60% nos Ćŗltimos 10 anos! continuar lendo