Plano de saúde e COVID-19

Primeiramente, é importante destacar que os planos devem prestar e cobrir o atendimento necessário para os paciente com a Covid-19. Ainda não há tratamento específico para a doença, mas os esquemas de tratamento atualmente disponíveis devem ser oferecidos. Os exames de diagnóstico também devem ser cobertos, pois foram incluídos na Rol de Procedimentos obrigatórios.

Aliás, situações de emergência são um bom exemplo de porque essa lista de procedimentos e eventos de saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol.

Outros pontos de destaque para os consumidores foram os anúncios feitos pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no fim de março para o enfrentamento à pandemia.

Como forma de ajudar as operadoras neste momento, foram permitidas a ampliação de diversos prazos para operadoras reportarem dados de reajustes, informações contábeis e assistenciais; permissão para o adiamento de procedimentos não urgentes por até o dobro do tempo usualmente permitido pela ANS; e a flexibilização das regras de exigência de capitais para garantir atendimento e lastro para assegurar o ressarcimento ao SUS.

O Idec oficiou os dois órgãos para que as medidas sejam detalhadas e fez recomendações que visam estabelecer o adequado atendimento aos consumidores durante a pandemia para garantir que planos de saúde não sejam suspensos no período de crise.

Para ter mais informações sobre seus direitos com os planos de saúde durante a pandemia do novo coronavírus, veja a relação abaixo, que será complementada constantemente:

O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus?

Sim. Não existe ainda tratamento específico para a Covid-19, e os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência).

No caso dos exames de diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.

De qualquer forma, mesmo que não estivesse previsto no Rol de Cobertura Obrigatória, eventuais exames para detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças (CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a necessidade do exame diagnóstico.

Situações de emergência em saúde pública são um bom exemplo de porque o Rol de procedimentos e eventos de saúde tem caráter exemplificativo. Novas emergências de saúde pública podem surgir a qualquer momento e demandam rápida resposta dos sistemas de saúde. Procedimentos para diagnóstico e tratamento podem ser desenvolvidos com extrema rapidez, o que nem sempre é acompanhado pelo rol.

E o fato de não estar previsto na lista de procedimentos não afasta a necessidade e a urgência de oferta pela rede pública e cobertura pelos planos de saúde.

Meu plano pode ficar mais caro por conta da Covid-19?

Este ano, não. Para o reajuste deste ano, 2020, são levados em consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, 2018 e 2019. Ou seja, não pode haver em 2020 reajuste com repasse de custos do coronavírus.

Para evitar reajustes futuros elevados, medidas de fiscalização que impeçam aumentos abusivos nos preços dos insumos de saúde são necessárias, bem como monitoramento do uso do plano pelos usuários. Para isso, o Idec oficiou o Ministério Público Federal e dos estados mais afetados pedindo a abertura de investigação desses preços. Além disso, oficiou também à ANS, a agência reguladora dos planos de saúde, solicitando que faça um estudo de impacto das medidas de enfrentamento à Covid-19.

É importante lembrar que para o enfrentamento da pandemia foram liberados cerca de R$ 15 bilhões de fundos destinados a garantir atendimento em situações emergenciais, que os planos de saúde são obrigados a recolher. A liberação vem com a condição de que tais recursos sejam utilizados para atendimento dos usuários.

O plano pode impor dificuldade para fazer o exame?

Os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa.

Vale lembrar que o prazo de 3 dias para autorização de realização do exame está previsto na Resolução nº 259/2011 da ANS.

É importante alertar, no entanto, que a partir de orientações editadas pelo Ministério da Saúde, o exame será realizado em pacientes que se enquadrem em casos de diagnóstico “suspeito” ou “provável” de contaminação pelo vírus.

Tenho que estar internado para ter direito ao exame?

Não. A previsão de cobertura dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus.

A operadora não pode recusar a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O único requisito que se pede para a cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o paciente.

Contudo, em razão da falta de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam direcionados apenas para os casos graves. Nesse sentido, o Idec recomenda que o consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione a ANS e o Procon de seu estado ou Município

Onde posso realizar o exame?

As operadoras de planos de saúde devem indicar, com base no direito à informação, previsto no art. 6º, inciso III, do CDC, dados de fácil entendimento ao consumidor sobre o vírus e locais de atendimento. Estas informações devem estar disponíveis nos canais de atendimento da operadora, por telefone, email e site. Além disso, por recomendação da ANS, também devem ser enviados alertas por meio de cartas e SMS para os consumidores.

Caso receba a orientação médica para realização do exame, entre em contato com sua operadora e questione qual é o local indicado para tanto. Certifique-se também e exija orientações da empresa quanto a medidas de segurança para evitar o contágio.

Fiz o exame fora da rede credenciada de meu plano. Tenho direito a reembolso?

O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou se o exame para confirmação da infecção pelo coronavírus tiver sido indicado pelo médico em uma situação de urgência e emergência.

As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato.

Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias.

Para elaborar o pedido de reembolso, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.

A operadora é obrigada a fornecer medicamentos para tratamento da Covid-19?

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19 somente em caso de internação hospitalar, conforme determina 12, II, alínea d, da Lei 9.656/98. Isto significa que a operadora deve fornecer todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor, durante o período.

A operadora também é obrigada a cobrir a chamada utilização do uso off label de medicamentos que possuam registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça. O uso off label pode se referir tanto ao uso diferente do especificado na bula, como para uma administração de uma dosagem diferente ou até mesmo para grupos, doenças ou condição clínica aos quais o medicamento não foi avaliado.

No entanto, essa utilização deve ser apoiada em evidências clínicas que apontem benefícios para o tratamento. Confira o entendimento do Idec sobre uso off label de medicamentos - aqui.

Por fim, é importante indicar que a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados, de acordo com o art. 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde.

Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?

Os prazos gerais de atendimento que as operadoras de plano de saúde devem seguir estão previstos na Resolução nº 259/2011 da ANS.

Para tratamento da Covid-19, os prazos máximos de atendimento que a operadora de plano de saúde deve seguir são os seguintes:

Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 (três) dias úteis;

Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até 21 (vinte e um) dias úteis;

Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis e

Procedimentos de urgência e emergência: imediato.

Faço tratamento contínuo e/ou tenho um procedimento de urgência agendado. Este tratamento pode ser adiado pela operadora?

No entendimento do Idec, tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não podem ser interrompidos em virtude da pandemia da Covid-19.

Além disso, a ANS indicou que as operadoras de planos de saúde não podem interromper ou adiar tratamentos:

• De urgência e emergência;
• Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
• Relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
• De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
• Continuados;
• Revisões pós-operatórias;
• Diagnósticos e terapias em oncologia;
• Psiquiatria.

Ou seja, o consumidor que necessita realizar tratamento desta natureza deve ter garantido o atendimento conforme os prazos estipulados na Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados acima.

Desta forma, a operadora deve indicar ao consumidor orientações específicas para o tratamento, como local adequado, rede credenciada, médicos conveniados, etc, para evitar a contaminação pela Covid-19.

O meu plano é obrigado a cobrir a internação em caso de contaminação pelo coronavírus?

Haverá cobertura para internação somente nos planos de saúde em que o consumidor tenha cobertura para atendimento hospitalar: planos de segmentação com internação, internação com obstetrícia e referência.

Estou no período de cumprimento de carências e recebi recomendação médica para ser internado (a) em virtude da Covid-19. A operadora pode negar cobertura para internação?

Não. No entendimento do Idec e do Poder Judiciário de maneira geral, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência.

Vale lembrar que a carência representa o período, logo após a contratação do plano de saúde, em que o consumidor não poderá acessar alguns dos procedimentos previstos nos planos de saúde, como consultas, exames e cirurgias.

Para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.

Se tiver algum problema com a operadora de plano de saúde durante o tratamento da Covid-19, onde posso reclamar?

O Idec recomenda que o consumidor efetue, em um primeiro momento, contato com a própria operadora de plano de saúde para solucionar o problema de consumo.

Priorize canais eletrônicos de atendimento, como telefone e e-mail. Se optar pelo atendimento telefônico, lembre-se que as operadoras devem seguir as regras do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que estipula prazos para retorno e solução do atendimento. Anote também o número do protocolo de atendimento.

Confira mais orientações do Idec sobre o SAC aqui.

Caso não consiga contato efetivo com a operadora ou caso o problema não seja solucionado, busque o atendimento da ANS, que pode, inclusive, penalizar a empresa, caso verifique uma infração mais grave.

Outras opções de atendimento:

• Procon de seu Estado ou do município. Priorize o atendimento virtual ou telefônico;
• Plataforma Consumidor.gov. O consumidor.gov é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Verifique se a operadora de seu plano de saúde está inscrita na plataforma e efetue sua reclamação.

Por fim, é importante alertar que, dependendo da urgência ou gravidade do problema enfrentado, é possível buscar o Poder Judiciário, que funcionará em regime de Plantão Extraordinário, conforme determinação do Conselho Nacional de Justiça. Isto significa que os juízes e tribunais devem priorizar o atendimento remoto e os processos que contenham pedidos de urgência.

Os prazos de atendimento da ANS foram alterados?

Os prazos de atendimento da ANS não foram oficialmente alterados.

A ANS, como agência que cuida do setor de saúde suplementar, recebe reclamações dos consumidores que passam por problemas ou têm dúvidas sobre seu plano de saúde.

Quando o problema se refere à negativa de cobertura ou demora no atendimento, por exemplo, a operadora de planos de saúde tem o prazo de até 5 dias úteis contados da data de notificação da agência para resolver o caso ou enviar uma resposta. Este prazo pode ser estendido para 10 dias úteis.

Em carta enviada à Agência, o Idec se manifestou contrariamente ao aumento do prazo de resposta durante a pandemia da Covid-19.

Estou inadimplente com meu plano de saúde e em tratamento da Covid-19. Meu plano pode ser suspenso ou cancelado?

No entendimento do Idec, em meio ao tratamento de saúde em virtude do novo coronavírus, o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado em razão da inadimplência. Se o cancelamento ou suspensão ocorrer, fica caracterizada uma prática abusiva, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Tenho familiar internado (a) para tratar a Covid-19 e fui impedido de permanecer no hospital como acompanhante. Isso representa uma prática abusiva?

O art. 12, inciso II, alínea f da Lei de Planos de Saúde (“Lei nº 9.656/98) determina que, nos planos em que esteja prevista internação hospitalar, deve-se prever também como cobertura o direito a acompanhante para pacientes crianças e adolescentes – ou seja, pacientes com menos de dezoito de anos. O mesmo direito está previsto no art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03) para os idosos (pessoas com 60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar.

Se a justificativa para a impossibilidade de permanência do acompanhante no hospital é evitar a contaminação pelo novo coronavírus ou aumentar a capacidade de atendimento do estabelecimento hospitalar, o Idec não considera a negativa como prática abusiva.

No entanto, o acompanhante deve receber informações expressas e precisas sobre o atendimento e estado de saúde do paciente em tratamento, em respeito ao direito à informação, previsto no art. 6, inciso III, do CDC e art. 34 do Código de Ética Médica.

Posso efetuar consulta à distância com profissionais da saúde?

O Conselho Federal de Medicina e o Ministério da Saúde editaram dois documentos - Ofício CFM n. 1756/2020 ao MS e Portaria MS n. 467, respectivamente - que contém orientações aos médicos sobre como efetuar o atendimento de pacientes em isolamento em virtude do coronavírus.

As formas de atendimento à distâncias são excepcionais e temporárias e aplicáveis enquanto o estágio da pandemia da Covid-19 for mantido.

Teleorientação: consiste na orientação e encaminhamento de profissionais da medicina a pacientes em isolamento;

Telemonitoramento: representa a orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros da saúde e/ou doença;

Teleconsulta: consulta direta com o profissional da medicina.

Teleinterconsulta: exclusivamente para troca e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

No entendimento do Idec, os dados pessoais dos consumidores devem se resguardados e protegidos, seguindo o CDC e também a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.

Fonte: https://idec.org.br/dicasedireitos/coronavirus-seus-direitos-com-seu-plano-de-saúde