Cirurgia plástica reparadora após a bariátrica: tenho o direito?

Após a tão desejada cirurgia, surge outro trauma ao paciente: excesso de pele, flacidez e doenças oriundas desses excessos. E então o paciente fica numa cruzilhada, isso porquê após o plano de saúde pagar a cirurgia bariátrica, as posteriores cirurgias reparadoras são negadas administrativamente pela fundamentação de terem cunho estético.

Então você se pergunta: para qual rumo ir?

A relação que o paciente possui com o plano de saúde teve início de um contrato, certo? Acontece que a relação envolvida num contrato deve ser compreendida além do adimplemento puro e simples das obrigações expressas, considerando todos os deveres anexos inerentes à relação entre as partes.

O plano é acionado, inicialmente, para o custeio da cirurgia bariátrica (procedimento reconhecido pelo CFM para diminuição do estômago com objetivo de redução do peso, mais especificamente o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998)).

Além da prestação principal de qualquer contrato, o contratante e o contratado devem estar atentos aos DEVERES ANEXOS, aqueles que seguem o contrato, ainda que não haja sua previsão específica, tudo como forma de proteção do interesses das partes, da continuidade e da força do vínculo obrigacional.

Esses deveres anexos ao contrato são protegidos por vetores principiológicos e, justamente no caso em questão, ainda que o contrato preveja tão somente a cobertura da cirurgia bariátrica – considerando as demais como ESTÉTICAS – o entendimento atual do STJ e dos tribunais brasileiros é que deve ser dada atenção à saúde do paciente de modo que os demais procedimentos devem ser cobertos a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento.

Veja, entre a cirurgia reparadora e a cirurgia estética há uma linha tênue que as separa. Enquanto a estética parte da preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a reparadora parte de preocupação médica, visando atenuar ou reverter defeitos congênitos ou adquiridos – os quais podem, inclusive, colocar em risco a saúde.

Vamos pensar juntos: o paciente se encontra obeso e recebe encaminhamento para a cirurgia bariátrica. Como possui plano de saúde, pede a cobertura pelo plano. Consegue a cobertura. Faz a cirurgia. Após a cirurgia o excesso de pele e flacidez no seu corpo começa a lhe causar infecções em razão do atrito constante da pele, da umidade e temperatura do corpo. O médico encaminha-o para uma cirurgia plástica reparadora. O plano de saúde nega, afinal entende ter finalidade estética não coberta pelo contrato. Como fica o paciente nesse momento de desalento?

A decisão de continuidade da cobertura pelo plano de saúde, ainda que não haja previsão no contrato, advém de um dever anexo à prestação principal, desdobrado do principio da boa-fé nos contratos.

Tecnicamente, são estes deveres anexos, que formando o núcleo da cláusula geral de boa-fé, se impõem ora de forma positiva, exigindo dos contratantes determinado comportamento, ora de forma negativa, restringindo ou condicionando o exercício de um direito previsto em lei ou no próprio contrato. (Os Efeitos da Constituição em Relação à Cláusula da Boa-fé no Código de Defesa do Consumidor e no Código Civil – Gustavo Tepedino e Anderson Schreiber, pag. 7)

Lauren, e o STJ?

Decidiu recentemente, no RECURSO ESPECIAL Nº 1.757.938 – DF (2018/0057485-6), sobre a obrigatoriedade ou não do plano de saúde de custear as cirurgias plásticas pós-bariátricas, sob a ótica do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (….)

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

É sabido que para o paciente que busca o custeio das cirurgias reparadoras, a resposta do plano de saúde se resume na negativa por se tratar de procedimento com finalidade estética, conforme disposto no artigo acima citado. Contudo, visando a proteção da saúde do paciente, o voto do Relator partiu da seguinte premissa:

Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Em consonância, vejamos a ementa do julgamento:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 – dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido.

Portanto, qual o meu direito?

Deve ser analisada a finalidade do procedimento, se estético ou reparador, juntamente com os documentos disponibilizados ao paciente como laudos, perícias, exames, dentre outros que demonstrem o entendimento médico da situação. No caso da cirurgia bariátrica, o STJ entendeu que os procedimentos posteriores devem receber a devida atenção, visto a probabilidade de complicações na saúde.

Assim, quando o procedimento não partir de mera preocupação estética, ainda que haja cláusula prevendo a exclusão da cobertura dos procedimentos posteriores à bariátrica, ou a negativa administrativa, ou a omissão no contrato a respeito, é dever do plano de saúde custear todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. (art. 35-F Lei n. 9656/98).

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