Notre Dame Intermédica Saúde S/A é condenada a fornecer Dupixent (Dupilumabe), medicamento de alto custo, a paciente. Entenda o caso.

Em 19.07.2023, a decisão de que a Notre Dame Intermédica Saúde S/A, deveria fornecer integral cobertura ao tratamento de paciente por meio de medicamento Dupilumabe 300mg, na forma prescrita pelos médicos que assistem a consumidora, pelo tempo que se fizer necessário, foi confirmada em 2º instância.

Conforme análise dos autos, a paciente é uma pessoa idosa com 76 anos, e sofria com o diagnóstico de Dermatite Atópica CID 10 L28.1, que se trata de doença grave.

O médico que acompanha seu tratamento receitou o medicamento Dupilumabe (Duxixent) 300mg, como uma forma de dar dignidade a paciente, evitando o agravamento do seu quadro.

No entanto, mesmo fazendo o pedido administrativo do medicamento, a idosa recebeu uma negativa sob o argumento de que o plano de saúde em questão não possuía cobertura obrigatória por ausência no Rol da ANS.

Em sede de contestação, o plano de saúde alegou que nem todos os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos/tratamentos, sendo este o motivo pelo qual a Agência Nacional de Saúde (ANS) elabora um rol de procedimentos essenciais a serem custeados.

Tal argumento não foi aceito pelo Judiciário, que se baseou inclusive em duas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema:

Súmula 102 do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rolde procedimentos da ANS”.

E, ainda, nos moldes da Súmula 96 do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Portanto, o entendimento atual é que havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e tratamentos.

Destacamos parte importante do julgado:

“A propósito da matéria versada nos autos, especificamente o tratamento de dermatite atópica grave (CID 10 L20) com o medicamento Dupilumabe, valioso recrutar o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Dupilumabe" (Dupixent).Autor que é portador de Dermatite Atópica Grave. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 desse Tribunal de Justiça. Dano moral caracterizado e arbitrado em R$ 5.000,00 adequado à hipótese. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 20% do valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível1021531-93.2021.8.26.0001; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana -7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2022; Data de Registro:31/01/2022)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação das partes. Autora portadora de “dermatite atópica grave”. Negativa de custeio de tratamento com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe). Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Rol de procedimentos da ANS que não é taxativo. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Abusividade da negativa de cobertura de medicamento ministrado em ambiente domiciliar ou ambulatorial. Fornecimento obrigatório. Precedentes desta C. Câmara. Dano moral "in re ipsa". Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Valor em sintonia com a norma do art. 944 "caput" do CC, com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e com as circunstâncias do caso. Precedentes do STJ. Sentença reformada, em parte. Recurso da ré desprovido, parcialmente provido o recurso adesivo da autora.(TJSP; Apelação Cível 1005249-70.2021.8.26.0068; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento:31/01/2022; Data de Registro: 31/01/2022)

Ficou, portanto, evidente que em contratos de plano de saúde que conste uma cláusula limitativa de cobertura das despesas correspondentes ao fármaco prescrito, é abusiva, pois afronta a própria essência contrato que é cuidar da saúde do consumidor.

Veja importante trecho da sentença: “Agride a cláusula geral e o princípio da função social do contrato, porquanto prejudica o equilíbrio contratual ao impedir que as prestações contratuais mantenham perfeita equivalência material. À autora, entre outras obrigações, cumpre a prestação de pagar a totalidade do prêmio estipulado. À ré compete a prestação de fornecer o tratamento médico adequado; não apenas parcela ou parte desse tratamento, ou seja, meia prestação.”

O que é o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe)?

O medicamento prescrito pelo médico é de alto custo, estimado em aproximadamente R$ 10.000,00/300mg, de modo que o seu fornecimento deve ser fornecido pela Operadora de Plano de Saúde, caso aja prescrição médica.

A substância se encontra devidamente registrada na ANVISA, possuindo, ainda, indicação “para o tratamento de pacientes adultos com Prurigo Nodular (PN) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. [...] DUPIXENT já está aprovado para o Dermatite atópica, Asma e Rinossinusite Crônica com pólipo nasal (RSCcPN)”( https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentoseindicacoes/dupixent-dupilumabe-nova-indicacao-3)

Conclusão

Como vimos a negativa oferecida pela Operadora de Plano de Saúde não pode prosperar. Quando o consumidor se propõe a adquirir um plano de saúde tem como objetivo esperar que todos os tratamentos/medicamentos necessários para a manutenção de sua saúde sejam fornecidos.

Consequentemente, como o contrato assinado entre as partes oferece cobertura a doença do paciente, do mesmo modo o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento da patologia, com a liberação dos medicamentos que se fizerem necessários, atendidos as determinações médicas, garantindo assim uma chance de vida digna.

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